Preacondicionamiento isquémico remoto para endarterectomía carotídea (RIP-CEA)

Múltiples ensayos aleatorizados grandes y de alta calidad han demostrado que la endarterectomía carotídea (CEA) es eficaz para disminuir el riesgo futuro de accidente cerebrovascular en pacientes con estenosis de la arteria carótida. Los resultados después de la endarterectomía carotídea han mejorado con el tiempo. Los principales riesgos, incluidos los accidentes cerebrovasculares y el infarto de miocardio (IM), son raros (<3 % de accidente cerebrovascular y 4 % de infarto de miocardio). Sin embargo, los grados sutiles de isquemia cerebral y daño miocárdico son más comunes. La investigación ahora se centra en encontrar formas de reducir estos efectos adversos subclínicos de CEA.

Debido a su alta actividad metabólica, el cerebro es especialmente vulnerable a períodos de isquemia durante el pinzamiento cruzado de la carótida. La tolerancia isquémica se ha demostrado después del condicionamiento isquémico directo en el cerebro. Sin embargo, el acondicionamiento directo es difícil y potencialmente peligroso cuando se trata de intervenciones carotídeas, lo que hace que el preacondicionamiento isquémico remoto sea una alternativa atractiva. En modelos animales, se ha demostrado que el precondicionamiento isquémico remoto (RIPC) produce una respuesta equivalente al condicionamiento neuronal directo a nivel celular.

Los mecanismos precisos que subyacen al fenómeno de RIPC aún no se han dilucidado por completo. Sin embargo, es probable que estén en juego tanto mecanismos neurales como humorales. Múltiples estudios han mostrado niveles reducidos de marcadores inflamatorios en cerebros de modelos animales sometidos a RIPC y luego a oclusión de la arteria cerebral media.

Solo ha habido un estudio de RIPC en la endarterectomía carotídea hasta el momento. Los pacientes fueron aleatorizados a 10 minutos de isquemia en cada pierna antes de pinzar la carótida. El resultado primario fue un deterioro postoperatorio significativo en la latencia sacádica determinada por oculometría cuantitativa (tiempo necesario para responder y fijarse en un estímulo visual que aparece repentinamente). Además, las troponinas se extrajeron hasta 48 horas después de la operación. Hubo deterioro en la oculometría cuantitativa en 8/25 RIPC y 16/30 control (p=0,11) y no hubo diferencia en las troponinas. Sin embargo, se trataba de un pequeño número de pacientes.

Los eventos clínicos importantes, como accidente cerebrovascular o infarto de miocardio, son poco comunes después de la EAC. Esto dificulta la evaluación de intervenciones nuevas y novedosas, ya que cualquier ensayo requeriría varios miles de pacientes para detectar un efecto clínico útil. La única alternativa es utilizar puntos finales sustitutos para obtener una "prueba de concepto" que justifique ensayos más grandes. Se han identificado varios marcadores séricos de daño neuronal, como S100-beta y enolasa específica de neuronas, pero no son lo suficientemente confiables o específicos para usarse clínicamente. Otro sustituto que está directamente relacionado con el concepto de grados sutiles de isquemia neuronal que ocurren durante la EAC es la función neurocognitiva.

Se ha demostrado que entre el 20 y el 25 % de los pacientes experimentan un deterioro cognitivo significativo después de la EAC. Esto se ha correlacionado con los hallazgos de isquemia en la resonancia magnética ponderada por difusión en pacientes después de la EAC, lo que indica que la isquemia local y los microémbolos son los responsables de esta disminución. Por lo tanto, las pruebas neurocognitivas antes y después de la revascularización carotídea pueden ser un punto final sustituto ideal para estudiar en el precondicionamiento isquémico remoto y su potencial para mediar en el grado sutil de isquemia neuronal producida durante la revascularización carotídea. Sin embargo, la función neurocognitiva también es un criterio de valoración con relevancia clínica para los pacientes.

Este estudio será un ensayo aleatorizado de doble brazo. El brazo de tratamiento será Preacondicionamiento isquémico remoto y el brazo de control será Atención habitual. La relación de asignación de la intervención será 1:1 RIPC:atención habitual. La estrategia de aleatorización será el uso de un bloque fijo 1:1 de 4 aleatorizaciones estratificadas por el estado de los síntomas y la edad. Aquellos aleatorizados a RIPC se someterán a un protocolo estándar de 4 ciclos de 5 minutos de isquemia del antebrazo con 5 minutos de reperfusión que requieren 35 minutos para una aplicación. La isquemia del antebrazo se inducirá con un manguito de presión arterial inflado a 200 milímetros de mercurio (mmHg) o al menos 15 mmHg más que la presión sistólica si la presión sistólica es > 185 mmHg o hasta que se oblitere el pulso radial. Esto puede ocurrir durante la inducción de la anestesia y la incisión/disección antes de la manipulación o pinzamiento de la carótida.