Zdalne przygotowanie niedokrwienne do endarterektomii tętnicy szyjnej (RIP-CEA)

Wiele dużych, wysokiej jakości randomizowanych badań wykazało, że endarterektomia tętnicy szyjnej (CEA) jest skuteczna w zmniejszaniu przyszłego ryzyka udaru mózgu u pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej. Wyniki po endarterektomii tętnicy szyjnej poprawiły się w czasie. Główne zagrożenia, w tym udar i zawał mięśnia sercowego (MI), są rzadkie (<3% udaru i 4% MI). Jednak subtelne stopnie niedokrwienia mózgu i uszkodzenia mięśnia sercowego są bardziej powszechne. Obecnie badania koncentrują się na znalezieniu sposobów zmniejszenia tych subklinicznych działań niepożądanych CEA.

Ze względu na wysoką aktywność metaboliczną mózg jest szczególnie narażony na okresy niedokrwienia podczas zaciskania tętnicy szyjnej. Wykazano tolerancję niedokrwienną po bezpośrednim warunkowaniu niedokrwiennym w mózgu. Jednak bezpośrednie kondycjonowanie jest trudne i potencjalnie niebezpieczne, jeśli chodzi o interwencje tętnic szyjnych, co sprawia, że ​​zdalne kondycjonowanie niedokrwienne jest atrakcyjną alternatywą. W modelach zwierzęcych wykazano, że zdalne kondycjonowanie niedokrwienne (RIPC) daje równoważną odpowiedź na bezpośrednie kondycjonowanie neuronalne na poziomie komórkowym.

Dokładne mechanizmy leżące u podstaw zjawiska RIPC nie zostały jeszcze w pełni wyjaśnione. Jednak jest prawdopodobne, że w grę wchodzą zarówno mechanizmy nerwowe, jak i humoralne. Liczne badania wykazały obniżone poziomy markerów stanu zapalnego w mózgach modeli zwierzęcych poddawanych RIPC, a następnie okluzji tętnicy środkowej mózgu.

Do tej pory przeprowadzono tylko jedno badanie RIPC w endarterektomii tętnicy szyjnej. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do 10-minutowego niedokrwienia każdej nogi przed zaciśnięciem tętnicy szyjnej. Pierwszorzędowym wynikiem było znaczne pooperacyjne pogorszenie latencji sakkadowej określone za pomocą ilościowej okulometrii (czas potrzebny do odpowiedzi i skupienia się na bodźcu wzrokowym, który pojawia się nagle). Dodatkowo pobierano troponiny do 48 godzin po zabiegu. Nastąpiło pogorszenie ilościowego okulometrii w grupie kontrolnej 8/25 RIPC i 16/30 (p=0,11) i brak różnic w troponinach. Była to jednak niewielka liczba pacjentów.

Poważne zdarzenia kliniczne, takie jak udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego, są rzadkie po CEA. Utrudnia to ocenę nowych, nowatorskich interwencji, ponieważ każde badanie wymagałoby kilku tysięcy pacjentów, aby wykryć użyteczny efekt kliniczny. Jedyną alternatywą jest użycie zastępczych punktów końcowych w celu uzyskania „dowodu koncepcji” uzasadniającego większe próby. Zidentyfikowano kilka markerów uszkodzenia neuronów w surowicy, takich jak S100-beta i specyficzna dla neuronów enolaza, ale nie są one wystarczająco wiarygodne ani specyficzne, aby można je było stosować klinicznie. Innym substytutem, który jest bezpośrednio związany z koncepcją subtelnych stopni niedokrwienia neuronów występujących podczas CEA, jest funkcja neurokognitywna.

Wykazano, że 20-25% pacjentów doświadcza znacznego pogorszenia funkcji poznawczych po CEA. Zostało to skorelowane z wynikami niedokrwienia w MRI ważonym dyfuzją u pacjentów po CEA, co wskazuje, że miejscowe niedokrwienie i mikrozatory są odpowiedzialne za ten spadek. Zatem testy neurokognitywne przed i po rewaskularyzacji tętnicy szyjnej mogą być idealnym zastępczym punktem końcowym do badania wstępnego warunkowania odległego niedokrwienia i mogą pośredniczyć w subtelnym stopniu niedokrwienia neuronów wytwarzanego podczas rewaskularyzacji tętnicy szyjnej. Jednak funkcja neurokognitywna jest również punktem końcowym o znaczeniu klinicznym dla pacjentów.

To badanie będzie randomizowaną próbą podwójnie uzbrojoną. Ramią leczenia będzie Kondycjonowanie wstępne w przypadku zdalnego niedokrwienia, a grupą kontrolną będzie Zwykła opieka. Stosunek alokacji interwencji wyniesie 1:1 RIPC:zwykła opieka. Strategia randomizacji będzie polegać na wykorzystaniu stałego bloku 1:1 4 randomizacji uwarstwionych według stanu objawów i wieku. Osoby przydzielone losowo do RIPC zostaną poddane standardowemu protokołowi 4 cykli po 5 minut niedokrwienia przedramienia z 5-minutową reperfuzją wymagającą 35 minut na aplikację. Niedokrwienie przedramienia zostanie wywołane przez mankiet do pomiaru ciśnienia krwi napompowany do 200 milimetrów słupa rtęci (mmHg) lub co najmniej 15mmHg wyższego niż ciśnienie skurczowe, jeśli skurczowe > 185mmHg, lub do zaniku tętna promieniowego. Może to wystąpić podczas indukcji znieczulenia i nacięcia/preparowania przed manipulacją lub zaciśnięciem tętnicy szyjnej.