Fernischämische Vorkonditionierung für die Karotisendarteriektomie (RIP-CEA)

Mehrere große, qualitativ hochwertige randomisierte Studien haben gezeigt, dass die Karotis-Endarteriektomie (CEA) das zukünftige Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Karotisstenose wirksam senkt. Die Ergebnisse nach einer Karotisendarteriektomie haben sich im Laufe der Zeit verbessert. Die Hauptrisiken einschließlich Schlaganfall und Myokardinfarkt (MI) sind selten (<3 % Schlaganfall und 4 % für MI). Allerdings sind zerebrale Ischämie und Myokardschäden in geringfügigem Ausmaß häufiger. Die Forschung konzentriert sich nun darauf, Wege zu finden, diese subklinischen Nebenwirkungen von CEA zu reduzieren.

Aufgrund seiner hohen Stoffwechselaktivität ist das Gehirn während der Karotis-Kreuzklemmung besonders anfällig für Ischämieperioden. Nach direkter ischämischer Konditionierung im Gehirn wurde eine ischämische Toleranz nachgewiesen. Allerdings ist die direkte Konditionierung schwierig und potenziell gefährlich, wenn es um Eingriffe in die Karotis geht, was die ischämische Fernkonditionierung zu einer attraktiven Alternative macht. In Tiermodellen wurde gezeigt, dass die remote ischämische Vorkonditionierung (RIPC) eine äquivalente Reaktion zur direkten neuronalen Konditionierung auf zellulärer Ebene hervorruft.

Die genauen Mechanismen, die dem RIPC-Phänomen zugrunde liegen, müssen noch vollständig aufgeklärt werden. Es ist jedoch wahrscheinlich, dass sowohl neuronale als auch humorale Mechanismen im Spiel sind. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Konzentration von Entzündungsmarkern im Gehirn von Tiermodellen, die sich einer RIPC und anschließend einem Verschluss der mittleren Hirnarterie unterzogen, verringert wurde.

Bisher gab es nur eine Studie zu RIPC bei der Karotisendarteriektomie. Die Patienten wurden randomisiert einer 10-minütigen Ischämie an jedem Bein zugeteilt, bevor die Halsschlagader abgeklemmt wurde. Das primäre Ergebnis war eine signifikante postoperative Verschlechterung der Sakkadenlatenz, bestimmt durch quantitative Okulometrie (Zeit, die benötigt wird, um auf einen plötzlich auftretenden visuellen Reiz zu reagieren und ihn zu fixieren). Zusätzlich wurden bis zu 48 Stunden nach der Operation Troponine ermittelt. Es gab eine Verschlechterung der quantitativen Okulometrie bei 8/25 RIPC und 16/30 Kontrollen (p = 0,11) und keinen Unterschied bei den Troponinen. Dies war jedoch eine kleine Anzahl von Patienten.

Schwerwiegende klinische Ereignisse wie Schlaganfall oder Myokardinfarkt sind nach einer CEA selten. Dies erschwert die Bewertung neuer, neuartiger Interventionen, da für jede Studie mehrere tausend Patienten erforderlich wären, um einen nützlichen klinischen Effekt festzustellen. Die einzige Alternative besteht darin, Ersatzendpunkte zu verwenden, um einen „Proof of Concept“ zu erhalten, der größere Versuche rechtfertigt. Mehrere Serummarker für neuronale Schäden wie S100-beta und neuronenspezifische Enolase wurden identifiziert, sind jedoch nicht zuverlässig oder spezifisch genug, um klinisch eingesetzt zu werden. Ein weiteres Surrogat, das in direktem Zusammenhang mit dem Konzept der subtilen Grade neuronaler Ischämie während der CEA steht, ist die neurokognitive Funktion.

Es wurde gezeigt, dass 20–25 % der Patienten nach CEA einen erheblichen kognitiven Rückgang erleiden. Dies wurde mit Befunden einer Ischämie im diffusionsgewichteten MRT bei Patienten nach CEA korreliert, was darauf hindeutet, dass lokale Ischämie und Mikroembolien für diesen Rückgang verantwortlich sind. Daher können neurokognitive Tests vor und nach der Revaskularisierung der Karotis ein idealer Ersatzendpunkt für die Untersuchung der entfernten ischämischen Vorkonditionierung sein und das Potenzial haben, den subtilen Grad der neuronalen Ischämie zu vermitteln, die während der Revaskularisierung der Karotis entsteht. Allerdings ist auch die neurokognitive Funktion ein Endpunkt mit klinischer Relevanz für Patienten.

Bei dieser Studie handelt es sich um eine doppelarmige, randomisierte Studie. Der Behandlungsarm ist die ferngesteuerte ischämische Vorkonditionierung und der Kontrollarm ist die übliche Pflege. Das Interventionszuteilungsverhältnis beträgt 1:1 RIPC:übliche Pflege. Bei der Randomisierungsstrategie wird ein fester 1:1-Block aus 4 Randomisierungen verwendet, die nach Symptomstatus und Alter geschichtet sind. Diejenigen, die nach dem Zufallsprinzip dem RIPC zugeteilt werden, werden einem Standardprotokoll mit 4 Zyklen von 5 Minuten Unterarmischämie und 5 Minuten Reperfusion unterzogen, was 35 Minuten für eine Anwendung erfordert. Eine Unterarmischämie wird durch eine Blutdruckmanschette induziert, die auf 200 Millimeter Quecksilbersäule (mmHg) oder mindestens 15 mmHg höher als der systolische Druck aufgepumpt wird, wenn der systolische Druck > 185 mmHg ist, oder bis der Radialpuls ausgelöscht ist. Dies kann während der Anästhesieeinleitung und der Inzision/Dissektion vor der Manipulation oder Abklemmung der Halsschlagader auftreten.