Kaukovaltimon endarterektomian etäiskeeminen esihoito (RIP-CEA)

Useat suuret, korkealaatuiset satunnaistetut tutkimukset ovat osoittaneet, että kaulavaltimon endarterektomia (CEA) vähentää tehokkaasti tulevaa aivohalvausriskiä potilailla, joilla on kaulavaltimon ahtauma. Kaulavaltimon endarterektomian jälkeiset tulokset ovat parantuneet ajan myötä. Tärkeimmät riskit, mukaan lukien aivohalvaus ja sydäninfarkti (MI), ovat harvinaisia ​​(<3 % aivohalvaus ja 4 % sydäninfarkti). Kuitenkin hienovarainen aivoiskemia ja sydänlihasvaurio ovat yleisempiä. Tutkimus keskittyy nyt löytämään tapoja vähentää näitä CEA:n subkliinisiä haittavaikutuksia.

Korkean metabolisen aktiivisuutensa vuoksi aivot ovat erityisen alttiita iskemia-jaksoille kaulavaltimon ristikiinnityksessä. Iskeeminen toleranssi on osoitettu aivojen suoran iskeemisen eheytymisen jälkeen. Suora hoito on kuitenkin vaikeaa ja mahdollisesti vaarallista kaulavaltimon interventioissa, mikä tekee iskeemisestä etäkäsittelystä houkuttelevan vaihtoehdon. Eläinmalleissa iskeemisen etäkäsittelyn (RIPC) on osoitettu tuottavan vastaavan vasteen suoralle hermosolujen ehdolle solutasolla.

RIPC-ilmiön taustalla olevia tarkkoja mekanismeja ei ole vielä täysin selvitetty. On kuitenkin todennäköistä, että sekä hermo- että humoraalimekanismit ovat pelissä. Useat tutkimukset ovat osoittaneet alentuneet tulehdusmerkkiaineiden tasot eläinmallien aivoissa, joille tehdään RIPC ja sitten keskimmäinen aivovaltimotukos.

Tähän mennessä on tehty vain yksi RIPC-tutkimus kaulavaltimon endarterektomiassa. Potilaat satunnaistettiin kussakin jalassa 10 minuutin iskemiaan ennen kaulavaltimon kiinnittämistä. Ensisijainen lopputulos oli sakkadisen latenssin merkittävä heikkeneminen leikkauksen jälkeen kvantitatiivisella silmämittauksella (aika, joka kului vastaamiseen ja äkillisesti ilmaantuvan visuaalisen ärsykkeen kiinnittymiseen). Lisäksi troponiinit otettiin 48 tuntia leikkauksen jälkeen. Kvantitatiivinen silmämittaus heikkeni 8/25 RIPC:ssä ja 16/30 kontrollissa (p = 0,11) eikä eroa troponiineissa. Kyseessä oli kuitenkin pieni määrä potilaita.

Suuret kliiniset tapahtumat, kuten aivohalvaus tai sydäninfarkti, ovat harvinaisia ​​CEA:n jälkeen. Tämä vaikeuttaa uusien, uusien interventioiden arviointia, koska mikä tahansa tutkimus vaatisi useita tuhansia potilaita hyödyllisen kliinisen vaikutuksen havaitsemiseksi. Ainoa vaihtoehto on käyttää korvaavia päätepisteitä saadakseen "konseptitodistuksen", joka oikeuttaa suurempia kokeita. Useita hermosoluvaurioiden seerumimarkkereita, kuten S100-beeta ja hermosoluspesifinen enolaasi, on tunnistettu, mutta ne eivät ole riittävän luotettavia tai spesifisiä kliiniseen käyttöön. Toinen korvike, joka liittyy suoraan CEA:n aikana esiintyvän hermosolujen iskemian hienovaraisten asteiden käsitteeseen, on neurokognitiivinen toiminta.

20–25 %:lla potilaista on osoitettu kokevan merkittävää kognitiivista heikkenemistä CEA:n jälkeen. Tämä on korreloitu iskemian löydöksiin diffuusiopainotetussa MRI:ssä potilailla CEA:n jälkeen, mikä osoittaa, että paikallinen iskemia ja mikroembolit ovat vastuussa tästä laskusta. Siten neurokognitiivinen testaus ennen kaulavaltimon revaskularisaatiota ja sen jälkeen voi olla ihanteellinen korvikepäätepiste tutkimukselle etäiskeemisessä esikäsittelyssä, ja se voi välittää kaulavaltimon revaskularisaatiossa syntyvän hermosolujen iskemian hienovaraista astetta. Neurokognitiivinen toiminta on kuitenkin myös päätetapahtuma, jolla on kliinistä merkitystä potilaille.

Tämä tutkimus on kaksipuolinen satunnaistettu tutkimus. Hoitohaara on kauko-iskeeminen esikäsittely ja kontrollihaara Tavallinen hoito. Interventioiden jakosuhde on 1:1 RIPC: tavallinen hoito. Satunnaistamisstrategiana käytetään 1:1 kiinteää satunnaistuksen lohkoa, jossa on neljä satunnaistusta, joka on ositettu oireiden tilan ja iän mukaan. Ne, jotka on satunnaistettu RIPC:hen, käyvät läpi standardiprotokollan, joka sisältää 4 sykliä 5 minuutin kyynärvarren iskemiaa ja 5 minuutin reperfuusiota, joka vaatii 35 minuuttia. Kyynärvarren iskemia indusoidaan verenpainemansetilla, joka on täytetty 200 elohopeamillimetriin (mmHg) tai vähintään 15 mmHg korkeammaksi kuin systolinen paine, jos systolinen > 185 mmHg, tai kunnes radiaalinen pulssi on hävinnyt. Tämä voi tapahtua anestesian induktion ja viillon/leikkauksen aikana ennen kaulavaltimon käsittelyä tai puristamista.