Távoli ischaemiás prekondicionálás carotis endarterectomiához (RIP-CEA)

Számos nagy, kiváló minőségű randomizált vizsgálat kimutatta, hogy a carotis endarterectomia (CEA) hatékonyan csökkenti a stroke jövőbeni kockázatát a carotis arteria szűkületben szenvedő betegeknél. A carotis endarterectomia utáni eredmények idővel javultak. A főbb kockázatok, köztük a stroke és a szívinfarktus (MI) ritkák (<3% stroke és 4% MI). Az agyi ischaemia és a szívizom sérülése azonban gyakrabban fordul elő. A kutatások most arra irányulnak, hogy megtalálják a CEA szubklinikai mellékhatásainak csökkentését.

Magas metabolikus aktivitása miatt az agy különösen érzékeny az ischaemiás periódusokra a carotis cross clamping során. Az ischaemiás toleranciát az agyban történő közvetlen ischaemiás kondicionálás után mutatták ki. A direkt kondicionálás azonban nehéz és potenciálisan veszélyes, ha a carotis beavatkozásokról van szó, így a távoli ischaemiás prekondicionálás vonzó alternatíva. Állatmodellekben kimutatták, hogy a távoli ischaemiás előkondicionálás (RIPC) ekvivalens választ ad a közvetlen neuronális kondicionálására sejtszinten.

A RIPC jelenségének hátterében álló pontos mechanizmusok még nem teljesen tisztázottak. Valószínű azonban, hogy mind a neurális, mind a humorális mechanizmusok játszanak szerepet. Számos tanulmány kimutatta a gyulladásos markerek csökkenő szintjét olyan állatmodellek agyában, amelyek RIPC-n, majd középső agyi artéria elzáródáson estek át.

A carotis endarterectomiában eddig csak egy RIPC-vizsgálatot végeztek. A betegeket véletlenszerűen 10 perces ischaemiás állapotba osztották be mindkét lábon a carotis szorítása előtt. Az elsődleges eredmény a szakkádikus látencia jelentős posztoperatív romlása volt, amelyet kvantitatív okulometriával határoztak meg (a hirtelen megjelenő vizuális ingerre való reagáláshoz és rögzítéshez szükséges idő). Ezenkívül a troponinokat a műtét után 48 órával vettük fel. A 8/25 RIPC és a 16/30 kontroll esetében a kvantitatív okulometria romlást mutatott (p=0,11), és nem volt különbség a troponinokban. Ez azonban kis számú beteg volt.

A súlyos klinikai események, mint például a stroke vagy az MI, nem gyakoriak a CEA után. Ez hátráltatja az új, újszerű beavatkozások értékelését, mivel minden vizsgálathoz több ezer betegre lenne szükség a hasznos klinikai hatás kimutatásához. Az egyetlen alternatíva az, hogy helyettesítő végpontokat használnak a "koncepció bizonyítékának" megszerzésére, amely indokolja a nagyobb kísérleteket. A neuronális károsodás számos szérummarkerét azonosították, például az S100-béta-t és a neuron-specifikus enolázt, de ezek nem elég megbízhatóak vagy specifikusak a klinikai alkalmazáshoz. A neurokognitív funkció egy másik helyettesítője, amely közvetlenül kapcsolódik a CEA során fellépő neuronális ischaemia finom mértékű fogalmához.

A betegek 20-25%-áról kimutatták, hogy a CEA-t követően jelentős kognitív hanyatlást tapasztal. Ezt korrelálták a diffúziós súlyozott MRI-n a CEA utáni betegeknél észlelt ischaemiával, ami azt jelzi, hogy a lokális ischaemia és a mikroembóliák felelősek ezért a csökkenésért. Így a carotis revaszkularizáció előtt és után végzett neurokognitív tesztelés ideális helyettesítő végpont lehet távoli ischaemiás prekondicionálásban, és potenciálisan közvetítheti a carotis revaszkularizáció során kialakuló neuronális ischaemia finom mértékét. A neurokognitív funkció azonban a betegek számára klinikai jelentőségű végpont is.

Ez a vizsgálat egy kettős fegyveres, randomizált vizsgálat lesz. A kezelő kar Távoli ischaemiás előkondicionálás, a kontroll kar pedig Szokásos ellátás. A beavatkozás elosztási aránya 1:1 RIPC:szokásos ellátás. A véletlenszerűsítési stratégia egy 1:1 arányú rögzített blokk felhasználása, amely 4 randomizálásból áll, a tünetek állapota és életkora szerint rétegezve. A RIPC-be randomizáltak standard protokollja szerint 4 ciklusból álló 5 perces alkar-ischaemia és 5 perces reperfúzió, amely 35 percet igényel az alkalmazáshoz. Az alkar ischaemiáját 200 higanymilliméterre (Hgmm) felfújt vérnyomás mandzsetta okozza, vagy legalább 15 Hgmm-rel magasabb, mint a szisztolés nyomás, ha a szisztolés > 185 Hgmm, vagy amíg a radiális pulzus el nem tűnik. Ez az érzéstelenítés indukciója és a carotis manipulációja vagy szorítása előtti metszés/disszekció során fordulhat elő.