Pré-condicionamento isquêmico remoto para endarterectomia carotídea (RIP-CEA)

Vários grandes estudos randomizados de alta qualidade demonstraram que a endarterectomia carotídea (CEA) é eficaz na diminuição do risco futuro de acidente vascular cerebral em pacientes com estenose da artéria carótida. Os resultados após a endarterectomia carotídea melhoraram com o tempo. Os principais riscos, incluindo acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio (IM), são raros (<3% de acidente vascular cerebral e 4% para infarto do miocárdio. No entanto, graus sutis de isquemia cerebral e lesão miocárdica são mais comuns. A pesquisa agora está focada em encontrar maneiras de reduzir esses efeitos adversos subclínicos do CEA.

Devido à sua alta atividade metabólica, o cérebro é especialmente vulnerável a períodos de isquemia durante o clampeamento carotídeo. Tolerância isquêmica foi demonstrada após condicionamento isquêmico direto no cérebro. No entanto, o condicionamento direto é difícil e potencialmente perigoso quando se trata de intervenções carotídeas, tornando o pré-condicionamento isquêmico remoto uma alternativa atraente. Em modelos animais, o pré-condicionamento isquêmico remoto (RIPC) demonstrou produzir uma resposta equivalente ao condicionamento neuronal direto no nível celular.

Os mecanismos precisos subjacentes ao fenômeno de RIPC ainda não foram totalmente elucidados. No entanto, é provável que ambos os mecanismos neurais e humorais estejam em jogo. Vários estudos mostraram níveis reduzidos de marcadores inflamatórios em cérebros de modelos animais submetidos a RIPC e, em seguida, oclusão da artéria cerebral média.

Houve apenas um estudo de RIPC em endarterectomia carotídea até agora. Os pacientes foram randomizados para isquemia de 10 minutos em cada perna antes do pinçamento da carótida. O desfecho primário foi a deterioração pós-operatória significativa na latência sacádica determinada pela oculometria quantitativa (tempo necessário para responder e fixar em um estímulo visual que aparece repentinamente). Além disso, as troponinas foram coletadas até 48 horas após a cirurgia. Houve piora na oculometria quantitativa em 8/25 CPIR e 16/30 controle (p=0,11) e sem diferença nas troponinas. No entanto, este foi um pequeno número de pacientes.

Eventos clínicos importantes, como acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio, são incomuns após o CEA. Isso dificulta a avaliação de novas intervenções, pois qualquer estudo exigiria vários milhares de pacientes para detectar um efeito clínico útil. A única alternativa é usar desfechos substitutos para obter "prova de conceito" que justifique estudos maiores. Vários marcadores séricos de dano neuronal, como S100-beta e enolase específica de neurônio, foram identificados, mas não são confiáveis ​​ou específicos o suficiente para serem usados ​​clinicamente. Outro substituto que está diretamente relacionado ao conceito de graus sutis de isquemia neuronal ocorrendo durante o CEA é a função neurocognitiva.

Foi demonstrado que 20-25% dos pacientes apresentam declínio cognitivo significativo após CEA. Isso foi correlacionado com os achados de isquemia na ressonância magnética ponderada em difusão em pacientes após CEA, indicando que a isquemia local e os microembolios são responsáveis ​​por esse declínio. Assim, o teste neurocognitivo antes e depois da revascularização carotídea pode ser um ponto final substituto ideal para estudar o pré-condicionamento isquêmico remoto e seu potencial para mediar o grau sutil de isquemia neuronal produzida durante a revascularização carotídea. No entanto, a função neurocognitiva também é um ponto final com relevância clínica para os pacientes.

Este estudo será um estudo randomizado duplo armado. O braço de tratamento será o pré-condicionamento isquêmico remoto e o braço de controle será o cuidado usual. A taxa de alocação da intervenção será 1:1 RIPC:cuidados usuais. A estratégia de randomização será usar um bloco fixo 1:1 de 4 randomizações estratificadas por status de sintoma e idade. Aqueles randomizados para CPIR serão submetidos a um protocolo padrão de 4 ciclos de 5 minutos de isquemia do antebraço com 5 minutos de reperfusão, necessitando de 35 minutos para aplicação. A isquemia do antebraço será induzida por um manguito de pressão arterial inflado a 200 milímetros de mercúrio (mmHg) ou pelo menos 15mmHg acima da pressão sistólica se sistólica > 185mmHg ou até que o pulso radial seja obliterado. Isso pode ocorrer durante a indução da anestesia e incisão/dissecção antes da manipulação ou pinçamento da carótida.