L'étude sur la dysfonction entérique environnementale au Bangladesh (BEED)

Conception de l'étude Il s'agira d'une étude d'intervention communautaire. L'enquête, le dépistage, l'inscription des sujets se feront à Mirpur dans la ville de Dhaka.

Sujets Les participants seront recrutés dans deux tranches d'âge : une cohorte d'enfants (12 à 18 mois) et une cohorte d'adultes (18 à 45 ans). La cohorte d'enfants sera composée de deux groupes d'enfants - les enfants présentant un retard de croissance (score LAZ < -2) et les enfants à risque de retard de croissance (LAZ <-1 à -2). Un groupe d'adultes souffrant de malnutrition (IMC <18,5) sera également recruté parmi les parents d'enfants et par une enquête transversale dans la région de Mirpur de la ville de Dhaka.

Taille de l'échantillon:

Les participants seront collectés et recrutés de manière transversale. Sur la base d'un calcul de la taille de l'échantillon avec une précision de 10 % et un intervalle de confiance de 95 %, un minimum de 35 enfants présentant un retard de croissance, 35 enfants à risque de retard de croissance et 35 adultes seront recrutés. Ainsi, la taille finale de l'échantillon pour l'endoscopie est de 105 sujets (35+35+35). Comme l'endoscopie est une procédure invasive, on a supposé que seulement un tiers de ceux qui ne répondraient pas après une intervention nutritionnelle donneraient leur consentement pour l'endoscopie. Ainsi, la taille de l'échantillon de base a été multipliée par trois pour un minimum de 105 (35 x 3) enfants présentant un retard de croissance (LAZ <-2), 105 (35 x 3) enfants à risque de retard de croissance (LAZ <-1 à 2) et 105 ( 35 X 3) adultes malnutris (IMC < 18,5) qui ne se développeraient pas. Pour y parvenir, 525 enfants présentant un retard de croissance, 525 enfants à risque de retard de croissance et 525 adultes souffrant de malnutrition pour les interventions nutritionnelles seront recrutés car il a été supposé qu'environ 20 % de chaque groupe ne répondront pas malgré l'intervention nutritionnelle. Pour cet ordre de recrutement, il est nécessaire d'enquêter sur au moins 3977 (1312+2665) enfants âgés de 12 à 18 mois et 2100 adultes sur la base de la prévalence actuelle de la malnutrition dans les deux groupes d'âge. Pour le groupe témoin adulte, le même nombre (35) de témoins adultes seront recrutés au Dhaka Medical College et au centre international de recherche sur les maladies diarrhéiques, clinique du personnel du Bangladesh par une méthode d'échantillonnage pratique

Description du site de terrain :

L'étude sera menée auprès des résidents de Mirpur, l'une des 21 unités administratives de la capitale nationale, Dhaka.

Recrutement, sélection et consentement Si les participants sont intéressés à se porter volontaires pour l'étude, le personnel désigné procédera à la sélection et au consentement. La présélection consistera en un examen des critères d'inclusion et d'exclusion énumérés ci-dessus. Si le sujet est admissible à participer, le processus procédera au consentement consistant en un examen approfondi du formulaire de consentement écrit d'une manière appropriée au niveau d'alphabétisation des parents/participants de l'enfant. Avant de signer le formulaire de consentement, ils auront l'occasion de poser des questions sur l'étude. Si l'assistant de recherche sur le terrain (FRA) détermine que les participants ont démontré une compréhension adéquate de l'étude, le formulaire de consentement sera signé par le FRA et le(s) parent(s) de l'enfant/participants adultes. Si le(s) parent(s)/adultes participants ne sont pas suffisamment alphabétisés pour lire et/ou signer le formulaire de consentement, le consentement et une empreinte du pouce seront obtenus en présence d'un témoin qui n'est pas associé à l'étude. Le(s) parent(s) de l'enfant/participants adultes recevront une copie du formulaire de consentement signé.

Procédure détaillée de la thérapie nutritionnelle directement observée :

Après l'inscription, les participants recevront quotidiennement une thérapie nutritionnelle directement observée. La thérapie nutritionnelle se compose d'œufs et de lait et sera fournie gratuitement par l'étude. La durée des interventions nutritionnelles sera de 3, 2 et 2 mois pour les enfants présentant un retard de croissance, les enfants à risque de retard de croissance et les adultes malnutris, respectivement, et la thérapie nutritionnelle sera administrée entre le matin et le repas de midi, à tout moment entre 10h00 et 11h00 : 30 h. Les participants seront invités à se rendre quotidiennement au centre de nutrition désigné (qui sera établi à Mirpur) pour une thérapie nutritionnelle afin d'éviter le problème du partage de la nourriture. Un membre du personnel visitera le foyer de la famille si un participant ne se présente pas au centre de nutrition. En plus de la thérapie nutritionnelle à base d'aliments, les participants recevront le soutien nutritionnel et sanitaire suivant :

• Traitement anti-helminthique (Albendazole/Pyrantel Pamoate) selon les directives nationales
• Les parents/tuteurs recevront des conseils nutritionnels
• Pour la cohorte d'enfants, les parents recevront un sachet de micronutriments multiples par jour pendant deux mois.
• Toutes les maladies intercurrentes détectées par l'équipe d'étude seront également prises en charge.

Thérapie nutritionnelle à base d'aliments : Supplémentation du régime alimentaire habituel à domicile avec un œuf et 150 ml de lait entier qui fournira 178 kilo-calories supplémentaires, 11,1 g de protéines et 11,5 g de matières grasses à l'alimentation quotidienne des sujets inscrits. Des sachets de poudre de micronutriments multiples seront fournis pour une utilisation à domicile au dîner.

Afin de clarifier le rôle de la thérapie nutritionnelle basée sur l'alimentation, il y aura des sous-groupes de comparaison de 40 enfants rachitiques et 40 enfants à risque de retard de croissance qui seront suivis pendant 3 et 2 mois respectivement, sans aucune thérapie nutritionnelle. À la fin de la période d'observation de 3 et 2 mois, une thérapie nutritionnelle sera fournie à ces enfants identique à celle fournie aux participants inscrits.

Abandon de l'étude : un enfant sera interrompu de l'étude et référé pour une évaluation médicale s'il se montre réticent à se nourrir pendant 7 jours consécutifs, ce qui comprend un apport quotidien de 50 % ou moins de la quantité de nourriture qui lui sera offerte. Un nouvel enfant éligible sera recruté à son poste pour l'intervention nutritionnelle.

Prélèvement d'échantillons biologiques :

Tous les échantillons biologiques (sang, urine, selles, aspirations duodénales et biopsies endoscopiques) seront prélevés conformément aux procédures opératoires standard (SOP) qui seront préparées pour ce protocole. Une quantité totale de 5 ml de sang sera prélevée sur chaque participant avant et après l'intervention nutritionnelle. L'urine sera collectée pour le dosage du lactulose-rhamnose et pour les études métabolomiques ; des échantillons d'haleine seront prélevés pour tester la prolifération bactérienne de l'intestin grêle (SIBO). Le deuxième SIBO sera effectué 1 à 2 semaines avant l'endoscopie afin que les résultats de l'endoscopie puissent être comparés aux tests respiratoires. Des échantillons fécaux seront collectés pour les biomarqueurs, les tests de carte à matrice Taqman (TAC) et le microbiome/microbiote pour le tri cellulaire activé par la fluorescence de l'âge Z-score (MAZ)/Bug.

Procédure détaillée de test de biomarqueurs

Les biomarqueurs qui vont être testés sont-

Biomarqueurs des selles

• Gène de régénération 1Beta
• Néoptérine
• Myéloperoxydase
• Alpha-1-antitrypsine
• Calprotectine
• La carte TaqMan Array pour les entéropathogènes
• Analyse du microbiome intestinal
• Tri cellulaire activé par la fluorescence des bogues.

Biomarqueurs urinaires

• Test Lactulose-Rhamnose

Biomarqueurs sanguins

• Protéine C-réactive
• Glycoprotéine alpha-1-acide
• Amas soluble de différenciation 14
• Rapport kynurénine-tryptophane
• Glucagon-like peptide-2
• Facteur de croissance analogue à l'insuline-2
• Transglutaminase tissulaire
• Ferritine
• Zinc
• Rapport pepsinogène I/II
• Récepteur 1 lié aux lipoprotéines de basse densité (LRP1)
• Métabolomique du plasma sanguin

Autres biomarqueurs proposés

• Prolifération bactérienne de l'intestin grêle

Une fois la thérapie nutritionnelle terminée, tous les participants inscrits auront une évaluation de la réponse qui comprendra :

• Mesures anthropométriques
• Prélèvement d'un échantillon sanguin de 5 ml pour les biomarqueurs sériques de la fonction intestinale et tests de dépistage pour l'endoscopie avec procédure de biopsie, si la procédure est indiquée pour un retard de croissance
• Collecte d'échantillons de selles pour les biomarqueurs de la fonction intestinale
• Administration d'une solution de lactulose-rhamnose et collecte d'urine jusqu'à 2 heures pour les biomarqueurs urinaires de la fonction intestinale

À ce stade, le critère d'inclusion final pour l'endoscopie avec biopsie sera évalué pour déterminer si les participants ont échoué à la thérapie nutritionnelle ou ont eu une réponse adéquate, ou ont une maladie sous-jacente qui a causé la malnutrition. L'échec de la thérapie nutritionnelle dans cette étude, ou l'absence de réponse, est défini en l'absence de toute autre maladie sous-jacente telle que la tuberculose :

• Le score LAZ reste < -2 pour la cohorte d'enfants présentant un retard de croissance
• Le score LAZ reste < -1 pour la cohorte d'enfants "à risque de retard de croissance"
• IMC < 18,5 et < 10 % d'augmentation de l'IMC pour les adultes.

Les participants qui répondent à la définition de l'étude de "l'absence de réponse" seront vérifiés pour la présence de toute cause secondaire de malnutrition comme la tuberculose, le carcinome, toute infection parasitaire, etc. La microscopie des selles pour l'identification des parasites sera effectuée au laboratoire de parasitologie de l'icddr,b dès que possible après le prélèvement d'échantillons de selles. Si rien de concluant ne peut être trouvé, les participants peuvent être invités à se préparer à une endoscopie gastro-intestinale supérieure avec biopsie, car ils peuvent bénéficier d'une évaluation plus approfondie pour identifier la ou les causes potentielles de l'échec de l'intervention et pour déterminer une évolution thérapeutique appropriée. Il profitera également à d'autres en validant la signature biomarqueur non invasive du dysfonctionnement entérique environnemental. Les participants qui subiront une endoscopie recevront les traitements nécessaires en fonction du diagnostic.

Les participants atteints de la maladie coeliaque et d'un trouble de la coagulation (testé par le temps de prothrombine / la coagulopathie du rapport normalisé international) seront exclus de l'étude. L'endoscopie du tractus gastro-intestinal supérieur sera effectuée conformément aux normes recommandées par la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN0, American College of Gastroenterology (ACG) et American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE).