Lo studio sulla disfunzione enterica ambientale del Bangladesh (BEED)

Disegno dello studio Questo sarà uno studio di intervento basato sulla comunità. Il sondaggio, lo screening e l'arruolamento dei soggetti saranno effettuati a Mirpur nella città di Dhaka.

Soggetti I partecipanti saranno reclutati da due gruppi di età: una coorte di bambini (dai 12 ai 18 mesi) e una coorte di adulti (dai 18 ai 45 anni). La coorte di bambini sarà composta da due gruppi di bambini con arresto della crescita (punteggio LAZ < -2) e bambini a rischio di arresto della crescita (LAZ da <-1 a -2). Verrà arruolato anche un gruppo di adulti malnutriti (BMI <18,5) dai genitori dei bambini e da un'indagine trasversale dall'area di Mirpur della città di Dhaka.

Misura di prova:

I partecipanti saranno raccolti e reclutati in modo trasversale. Sulla base di un calcolo della dimensione del campione con una precisione del 10% e un intervallo di confidenza del 95%, verranno reclutati un minimo di 35 bambini con arresto della crescita, 35 bambini a rischio di arresto della crescita e 35 adulti. Quindi, la dimensione finale del campione per l'endoscopia è di 105 soggetti (35+35+35). Poiché l'endoscopia è una procedura invasiva, si presumeva che solo un terzo di coloro che non avrebbero risposto dopo l'intervento nutrizionale avrebbe dato il consenso all'endoscopia. Pertanto, la dimensione del campione di base è stata aumentata tre volte per un minimo di 105 (35 x 3) bambini con ritardo della crescita (LAZ <-2), 105 (35 x 3) bambini a rischio di arresto della crescita (LAZ da <-1 a 2) e 105 (LAZ <-1 a 2) e 105 (LAZ <-2) 35 X 3) adulti malnutriti (BMI < 18,5) che non riuscirebbero a crescere bene. Per raggiungere questo obiettivo, verranno reclutati 525 bambini con arresto della crescita, 525 bambini a rischio di arresto della crescita e 525 adulti malnutriti per interventi nutrizionali, poiché si presumeva che circa il 20% di ciascun gruppo non risponderà nonostante l'intervento nutrizionale. Per tale ordine di reclutamento è richiesta l'indagine di almeno 3977 (1312+2665) bambini di età compresa tra 12 e 18 mesi e 2100 adulti in base all'attuale prevalenza della malnutrizione nelle due fasce di età. Per il gruppo di controllo degli adulti, lo stesso numero (35) di adulti di controllo sarà reclutato dal Dhaka Medical College e dal centro internazionale per la ricerca sulle malattie diarroiche, clinica del personale del Bangladesh mediante un comodo metodo di campionamento

Descrizione del sito del campo:

Lo studio sarà condotto tra i residenti di Mirpur, una delle 21 unità amministrative della capitale della nazione, Dhaka.

Reclutamento, screening e consenso Se i partecipanti sono interessati a fare volontariato nello studio, il personale designato procederà allo screening e al consenso. Lo screening consisterà in una revisione dei criteri di inclusione ed esclusione sopra elencati. Se il soggetto è idoneo a partecipare, il processo procederà al consenso consistente in una revisione approfondita del modulo di consenso scritto in modo appropriato per il livello di alfabetizzazione dei genitori/partecipanti del bambino. Prima di firmare il modulo di consenso, avranno l'opportunità di porre qualsiasi domanda sullo studio. Se il Field Research Assistant (FRA) stabilisce che i partecipanti hanno dimostrato un'adeguata comprensione dello studio, il modulo di consenso sarà firmato dalla FRA e dai genitori/adulti partecipanti del bambino. Se i genitori/i partecipanti adulti non sono sufficientemente istruiti per leggere e/o firmare il modulo di consenso, il consenso e l'impronta del pollice saranno ottenuti in presenza di un testimone che non è associato allo studio. Ai genitori/ai partecipanti adulti del bambino verrà fornita una copia del modulo di consenso firmato.

Procedura dettagliata della terapia nutrizionale osservata direttamente:

Dopo l'arruolamento, i partecipanti riceveranno quotidianamente una terapia nutrizionale osservata direttamente. La terapia nutrizionale consiste in uova e latte e sarà fornita dallo studio gratuitamente. La durata degli interventi nutrizionali sarà di 3, 2 e 2 mesi rispettivamente per i bambini con ritardo della crescita, i bambini a rischio di arresto della crescita e gli adulti malnutriti e la terapia nutrizionale verrà erogata tra il pasto mattutino e quello di metà giornata, in qualsiasi momento tra le 10:00 e le 11:00: 30:00 Ai partecipanti verrà chiesto di venire quotidianamente al centro nutrizionale designato (da stabilire a Mirpur) per la terapia nutrizionale per evitare il problema della condivisione del cibo. Uno staff visiterà la famiglia della famiglia se un partecipante non si presenta al centro nutrizionale. Oltre alla terapia nutrizionale a base alimentare, i partecipanti riceveranno il seguente supporto nutrizionale e sanitario:

• Trattamento antielmintico (Albendazole/Pyrantel Pamoate) come da linee guida nazionali
• I genitori/tutori riceveranno consulenza nutrizionale
• Per la coorte di bambini, ai genitori verrà data una bustina di più spruzzi di micronutrienti al giorno per due mesi.
• Verranno curate anche eventuali malattie intercorrenti rilevate dal team di studio.

Terapia nutrizionale basata sugli alimenti: integrazione della solita dieta casalinga con un uovo e 150 ml di latte intero che fornirà ulteriori 178 chilocalorie, 11,1 g di proteine ​​e 11,5 g di grassi alla dieta quotidiana dei soggetti arruolati. Verranno fornite bustine di più micronutrienti in polvere da utilizzare a casa durante la cena.

Per chiarire il ruolo della terapia nutrizionale a base alimentare, verranno messi a confronto sottogruppi di 40 bambini con ritardo della crescita e 40 bambini a rischio di arresto della crescita che saranno seguiti rispettivamente per 3 e 2 mesi, senza alcuna terapia nutrizionale. Al termine del periodo di osservazione di 3 e 2 mesi, a questi bambini verrà fornita una terapia nutrizionale uguale a quella fornita ai partecipanti iscritti.

Interruzione dallo studio: un bambino verrà interrotto dallo studio e sottoposto a valutazione medica se si mostra riluttante a nutrirsi per 7 giorni consecutivi, inclusa l'assunzione giornaliera del 50% o meno della quantità di cibo che verrà offerta. Un nuovo bambino idoneo sarà reclutato nella sua posizione per l'intervento nutrizionale.

Raccolta di campioni biologici:

Tutti i campioni biologici (sangue, urina, feci, aspirati duodenali e biopsie endoscopiche) saranno raccolti secondo le procedure operative standard (SOP) che saranno preparate per questo protocollo. Verrà raccolta una quantità totale di 5 ml di sangue da ciascun partecipante prima e dopo l'intervento nutrizionale. L'urina sarà raccolta per il dosaggio del Lattulosio-Rhamnosio e per gli studi di metabolomica; campioni di respiro saranno raccolti per testare la crescita eccessiva batterica dell'intestino tenue (SIBO). La seconda SIBO verrà eseguita 1-2 settimane prima dell'endoscopia in modo che i risultati dell'endoscopia possano essere confrontati con i test del respiro. Saranno raccolti campioni fecali per biomarcatori, saggi Taqman array card (TAC) e Microbiome/Microbiota per age Z-score (MAZ)/Bug fluorescence-activated cell sorting.

Procedura dettagliata del test sui biomarcatori

I biomarcatori che verranno testati sono-

Biomarcatori fecali

• Gene di rigenerazione 1Beta
• Neopterina
• Mieloperossidasi
• Alfa-1-antitripsina
• Calprotectina
• La TaqMan Array Card per l'enteropatogeno
• Analisi del microbioma intestinale
• Ordinamento delle cellule attivato dalla fluorescenza dell'insetto.

Biomarcatori urinari

• Test del lattulosio-ramnosio

Biomarcatori del sangue

• Proteina C-reattiva
• Glicoproteina acida alfa-1
• Cluster solubile di differenziazione 14
• Rapporto chinurenina-triptofano
• Peptide simile al glucagone-2
• Fattore di crescita insulino-simile-2
• Transglutaminasi tissutale
• Ferritina
• Zinco
• Rapporto pepsinogeno I/II
• Recettore 1 correlato alle lipoproteine ​​a bassa densità (LRP1)
• Metabolismo del plasma sanguigno

Altri biomarcatori proposti

• Proliferazione batterica dell'intestino tenue

Dopo il completamento della terapia nutrizionale, tutti i partecipanti iscritti avranno una valutazione per la risposta che includerà:

• Misure antropometriche
• Prelievo di un campione di sangue da 5 ml per biomarcatori sierici di funzionalità intestinale e test di screening per la procedura endoscopica con biopsia, se la procedura è indicata per difetto di crescita
• Raccolta di campioni fecali per biomarcatori della funzione intestinale
• Somministrazione di soluzione di lattulosio-ramnosio e raccolta delle urine per un massimo di 2 ore per i biomarcatori urinari della funzione intestinale

In questo momento, verrà valutato il criterio di inclusione finale per l'endoscopia con biopsia per determinare se i partecipanti hanno fallito la terapia nutrizionale o hanno avuto una risposta adeguata o hanno una malattia sottostante che ha causato la malnutrizione. Il fallimento della terapia nutrizionale in questo studio, o la mancata risposta, è definito in assenza di altre malattie sottostanti come la tubercolosi:

• Il punteggio LAZ rimane < -2 per la coorte di bambini rachitici
• Il punteggio LAZ rimane < -1 per la coorte di bambini "a rischio di arresto della crescita".
• BMI < 18,5 e aumento < 10% del BMI per gli adulti.

I partecipanti che soddisfano la definizione dello studio di "mancata risposta" saranno controllati per la presenza di qualsiasi causa secondaria di malnutrizione come tubercolosi, carcinoma, qualsiasi infezione parassitaria ecc. La microscopia delle feci per l'identificazione del parassita verrà eseguita presso il laboratorio di parassitologia icddr, b non appena possibile dopo la raccolta di campioni di feci. Se non è possibile trovare nulla di conclusivo, ai partecipanti può essere richiesto di sottoporsi a preparativi per l'endoscopia gastrointestinale superiore con biopsia, in quanto potrebbero beneficiare di un'ulteriore valutazione per identificare le potenziali cause del fallimento dell'intervento e per determinare un corso terapeutico appropriato. Beneficerà anche altri convalidando la firma del biomarcatore non invasivo della disfunzione enterica ambientale. I partecipanti che saranno sottoposti a endoscopia riceveranno i trattamenti necessari in base alla diagnosi.

I partecipanti con malattia celiaca e disturbi della coagulazione (testati dal tempo di protrombina / coagulopatia International Normalized Ratio) saranno esclusi dallo studio. L'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore verrà eseguita secondo gli standard raccomandati dalla North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN0, American College of Gastroenterology (ACG) e American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE).