De Bangladesh Environmental Enteric Dysfunction Study (BEED)

Onderzoeksopzet Dit wordt een community-based interventieonderzoek. Onderzoek, screening, inschrijving van proefpersonen zal worden gedaan in Mirpur in de stad Dhaka.

Onderwerpen Deelnemers worden geworven uit twee leeftijdsgroepen: een kindercohort (leeftijd 12 tot 18 maanden) en een volwassen cohort (leeftijd 18 tot 45 jaar). Het kindcohort zal bestaan ​​uit twee groepen kinderen: onvolgroeide kinderen (LAZ-score < -2) en kinderen die het risico lopen op groeiachterstand (LAZ <-1 tot -2). Een groep ondervoede volwassenen (BMI <18,5) zal ook worden ingeschreven door de ouders van kinderen en door middel van een dwarsdoorsnede-onderzoek uit het Mirpur-gebied in de stad Dhaka.

Steekproefgrootte:

De deelnemers worden op een cross-sectionele manier verzameld en geworven. Op basis van een berekening van de steekproefomvang met een precisie van 10% en een betrouwbaarheidsinterval van 95%, zullen minimaal 35 kinderen met een groeiachterstand, 35 kinderen met een risico op groeiachterstand en 35 volwassenen worden gerekruteerd. De uiteindelijke steekproefomvang voor endoscopie is dus 105 proefpersonen (35+35+35). Aangezien endoscopie een invasieve procedure is, werd aangenomen dat slechts een derde van degenen die niet zouden reageren na voedingsinterventie, toestemming zou geven voor endoscopie. De basissteekproefomvang werd dus drie keer vergroot voor minimaal 105 (35 x 3) kinderen met groeiachterstand (LAZ <-2), 105 (35 x 3) kinderen met risico op groeiachterstand (LAZ <-1 tot 2) en 105 ( 35 X 3) ondervoede volwassenen (BMI < 18,5) die niet zouden gedijen. Om dat te bereiken zullen 525 onvolgroeide kinderen, 525 kinderen met een risico op groeiachterstand en 525 ondervoede volwassenen voor voedingsinterventies worden gerekruteerd, aangezien werd aangenomen dat ~ 20% van elke groep niet zal reageren ondanks de voedingsinterventie. Voor die volgorde van wervingsonderzoek zijn ten minste 3977 (1312+2665) kinderen van 12-18 maanden oud en 2100 volwassenen vereist op basis van de huidige prevalentie van ondervoeding in de twee leeftijdsgroepen. Voor de volwassen controlegroep zal hetzelfde aantal (35) volwassen controles worden gerekruteerd uit het Dhaka Medical College en het internationale centrum voor onderzoek naar diarreeziekte, de stafkliniek van Bangladesh door middel van een handige bemonsteringsmethode

Beschrijving veldsite:

Het onderzoek zal worden uitgevoerd onder inwoners van Mirpur, een van de 21 administratieve eenheden van de hoofdstad van het land, Dhaka.

Werving, screening en toestemming Als de deelnemers geïnteresseerd zijn om als vrijwilliger aan het onderzoek deel te nemen, zal het aangewezen personeel overgaan tot screening en toestemming. De screening zal bestaan ​​uit een beoordeling van de hierboven vermelde in- en uitsluitingscriteria. Als de proefpersoon in aanmerking komt voor deelname, gaat het proces over tot toestemming, bestaande uit een grondige beoordeling van het schriftelijke toestemmingsformulier op een manier die geschikt is voor het geletterdheidsniveau van de ouders/deelnemers van het kind. Voorafgaand aan het ondertekenen van het toestemmingsformulier krijgen zij de gelegenheid om eventuele vragen over het onderzoek te stellen. Als de veldonderzoeksassistent (FRA) vaststelt dat deelnemers blijk hebben gegeven van voldoende begrip van het onderzoek, wordt het toestemmingsformulier ondertekend door de FRA en de ouder(s)/volwassen deelnemers van het kind. Als de ouder(s)/volwassen deelnemers niet voldoende geletterd zijn om het toestemmingsformulier te lezen en/of te ondertekenen, zal toestemming en een duimafdruk worden verkregen in aanwezigheid van een getuige die niet betrokken is bij het onderzoek. De ouder(s) / volwassen deelnemers van het kind ontvangen een kopie van het ondertekende toestemmingsformulier.

Gedetailleerde procedure van direct geobserveerde voedingstherapie:

Na inschrijving krijgen deelnemers dagelijks direct geobserveerde voedingstherapie. Voedingstherapie bestaat uit eieren en melk en wordt gratis door de studie verstrekt. De duur van de voedingsinterventies is 3, 2 en 2 maanden voor respectievelijk onvolgroeide kinderen, kinderen die het risico lopen op groeiachterstand en ondervoede volwassenen, en voedingstherapie wordt gegeven tussen de ochtend- en middagmaaltijd, op elk moment tussen 10.00 uur en 11.00 uur: 30 uur. Deelnemers wordt gevraagd om dagelijks naar het aangewezen voedingscentrum (te vestigen in Mirpur) te komen voor voedingstherapie om het probleem van het delen van voedsel te voorkomen. Als een deelnemer in gebreke blijft om naar het voedingscentrum te komen, zal een medewerker het huishouden van het gezin bezoeken. Naast de op voeding gebaseerde voedingstherapie krijgen deelnemers de volgende voedings- en gezondheidsondersteuning:

• Anti-helminthische behandeling (Albendazole/Pyrantel Pamoate) volgens nationale richtlijnen
• Ouders/verzorgers krijgen voedingsadvies
• Voor het cohort kind krijgen ouders gedurende twee maanden één sachet met meerdere micronutriëntenstrooisels per dag.
• Eventuele bijkomende ziekten die door het onderzoeksteam worden ontdekt, zullen ook worden behandeld.

Voedingstherapie op basis van voedsel: aanvulling van het gebruikelijke thuisdieet met één ei en 150 ml volle melk, wat 178 kilocalorieën, 11,1 g eiwit en 11,5 g vet toevoegt aan het dagelijkse dieet van de ingeschreven proefpersonen. Er worden sachets met meerdere micronutriëntenpoeder verstrekt voor thuisgebruik tijdens het avondeten.

Om de rol van op voedsel gebaseerde voedingstherapie te verduidelijken, zullen er vergelijkende subgroepen zijn van 40 kinderen met groeiachterstand en 40 kinderen met een risico op groeiachterstand die respectievelijk gedurende 3 en 2 maanden zullen worden gevolgd, zonder enige voedingstherapie. Aan het einde van de observatieperiode van 3 en 2 maanden zal aan deze kinderen dezelfde voedingstherapie worden gegeven als aan de ingeschreven deelnemers.

Beëindiging van het onderzoek: Een kind wordt uit het onderzoek gestaakt en doorverwezen voor medische evaluatie als het gedurende 7 opeenvolgende dagen onwillig is om te eten, inclusief de dagelijkse inname van 50% of minder van de hoeveelheid voedsel die wordt aangeboden. Een nieuw in aanmerking komend kind zal worden aangeworven in zijn functie voor voedingsinterventie.

Verzameling van biologische monsters:

Alle biologische monsters (bloed, urine, ontlasting, duodenale aspiraten en endoscopische biopsieën) worden verzameld volgens de standaard operatieve procedures (SOP's) die voor dit protocol worden opgesteld. Voor en na de voedingsinterventie wordt bij elke deelnemer in totaal 5 ml bloed afgenomen. Urine zal worden verzameld voor Lactulose-Rhamnose-assay en voor metabolomische studies; Er zullen ademmonsters worden verzameld om te testen op bacteriële overgroei in de dunne darm (SIBO). Tweede SIBO wordt 1-2 weken voorafgaand aan endoscopie gedaan, zodat de bevindingen van de endoscopie kunnen worden vergeleken met de ademtesten. Fecale monsters zullen worden verzameld voor biomarkers, Taqman array card (TAC) assays en Microbiome/Microbiota voor age Z-score (MAZ)/Bug fluorescentie-geactiveerde celsortering.

Gedetailleerde procedure voor het testen van biomarkers

De biomarkers waarop getest gaat worden zijn-

Ontlasting bio-markers

• Regeneratiegen 1Beta
• Neopterine
• myeloperoxidase
• Alfa-1-antitrypsine
• Calprotectine
• De TaqMan Array Card voor enteropathogeen
• Darm Microbioom analyse
• Door bugfluorescentie geactiveerde celsortering.

Urine biomarkers

• Lactulose-Rhamnose-test

Bloed bio-markers

• C-reactieve proteïne
• Alfa-1-zuur glycoproteïne
• Oplosbaar differentiatiecluster 14
• Kynurenine-tryptofaanverhouding
• Glucagon-achtig peptide-2
• Insuline-achtige groeifactor-2
• Weefseltransglutaminase
• Ferritine
• Zink
• Pepsinogeen I/II-verhouding
• Lipoproteïne-gerelateerde receptor met lage dichtheid 1 (LRP1)
• Bloedplasma-metabolomica

Andere voorgestelde biomarkers

• Bacteriële overgroei in de dunne darm

Na afronding van de voedingstherapie krijgen alle ingeschreven deelnemers een responsbeoordeling, die het volgende omvat:

• Antropometrische metingen
• Afname van één bloedmonster van 5 ml voor serumbiomarkers van de darmfunctie en screeningtests voor de endoscopie met biopsieprocedure, als de procedure is geïndiceerd voor groeiachterstand
• Verzameling van ontlastingsmonsters voor biomarkers van de darmfunctie
• Toediening van lactulose-rhamnose-oplossing en verzameling van urine gedurende maximaal 2 uur voor biomarkers van de darmfunctie in urine

Op dit moment zal het definitieve inclusiecriterium voor endoscopie met biopsie worden geëvalueerd om te bepalen of de deelnemers de voedingstherapie niet hebben doorstaan ​​of een adequate respons hadden, of een onderliggende ziekte hebben die de ondervoeding veroorzaakte. Falen van voedingstherapie in deze studie, of falen om te reageren, wordt gedefinieerd in afwezigheid van andere onderliggende ziekten zoals tuberculose:

• LAZ-score blijft < -2 voor onvolgroeide kinderen cohort
• LAZ-score blijft < -1 voor cohort kinderen met risico op groeiachterstand
• BMI < 18,5 en < 10% toename in BMI voor volwassenen.

Deelnemers die voldoen aan de onderzoeksdefinitie van "falen om te reageren" zullen worden gecontroleerd op de aanwezigheid van een secundaire oorzaak van ondervoeding zoals tuberculose, carcinoom, elke parasitaire infectie enz. Ontlastingsmicroscopie voor identificatie van parasieten zal worden uitgevoerd in het icddr,b parasitologielaboratorium zodra mogelijk na verzameling ontlastingsmonsters. Als er niets overtuigends kan worden gevonden, kunnen de deelnemers worden gevraagd voorbereidingen te ondergaan voor endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal met biopsie, aangezien zij baat kunnen hebben bij verdere evaluatie om de mogelijke oorzaak(en) van het falen van de interventie te identificeren en om een ​​geschikt therapeutisch verloop te bepalen. Het zal ook anderen ten goede komen door de niet-invasieve bio-markerhandtekening van Environmental Enteric Dysfunction te valideren. Deelnemers die een endoscopie ondergaan, krijgen de nodige behandelingen volgens de diagnose.

Deelnemers met coeliakie en stollingsstoornis (getest door protrombinetijd / International Normalised Ratio coagulopathie) worden uitgesloten van het onderzoek. Endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal zal worden uitgevoerd volgens de normen die worden aanbevolen door de North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN0, American College of Gastroenterology (ACG) en American Society for Gastrointestinal Endoscopie (ASGE).