Injections de triamcinolone pour les épanchements choroïdiens persistants après la chirurgie du glaucome (TRICEPS)

Le glaucome est la deuxième cause de cécité la plus fréquente dans notre société. Le seul traitement efficace consiste actuellement à abaisser la pression intraoculaire (PIO) par des techniques médicales, laser ou chirurgicales. La chirurgie du glaucome est indiquée lorsqu'une réduction supplémentaire de la PIO est nécessaire malgré un traitement médical maximal et un traitement au laser approprié.

La choroïde est une structure pigmentée et vasculaire située entre la sclère et l'épithélium pigmenté rétinien.

Les épanchements choroïdiens sont des collections aberrantes de liquide dans l'espace potentiel suprachoroïdien. Il existe deux types d'épanchement choroïdien, séreux et hémorragique, selon le type de liquide qui s'accumule dans l'espace suprachoroïdien. Un épanchement choroïdien séreux est composé d'un liquide transsudat provenant d'une pression transmurale accrue à travers les capillaires. Leur développement est généralement relativement indolore. L'épanchement choroïdien hémorragique ou hémorragie suprachoroïdienne est une accumulation soudaine et généralement très douloureuse de sang dans l'espace suprachoroïdien. 4 Les épanchements choroïdiens peuvent être causés à la fois par une faible PIO et par des conditions pro-inflammatoires. Les causes de la faible PIO et de l'inflammation concomitantes comprennent les traumatismes et la chirurgie oculaire, en particulier la chirurgie du glaucome. Les causes inflammatoires comprennent la sclérite.

La chirurgie moderne du glaucome a minimisé l'incidence de l'hypotonie postopératoire et de l'épanchement choroïdien qui en résulte, mais elle est toujours répandue. 1 La prévalence des épanchements choroïdiens après chirurgie du glaucome varie entre 10 et 15 %, avec une moyenne de 13 % après trabéculectomie (technique standard de chirurgie du glaucome). 5 Une complication de l'épanchement choroïdien induit par une faible PIO est la maculopathie hypotonique, qui peut entraîner une baisse permanente de la vision, surtout si elle n'est pas résolue en temps opportun. 5 Le traitement peut être médical ou chirurgical. Le traitement médical comprend l'arrêt de tout agent abaissant la PIO systémique et topique et l'ajout d'agents cycloplégiques, de stéroïdes topiques et éventuellement de stéroïdes systémiques. Si les traitements n'augmentent pas la PIO et ne réduisent pas l'épanchement choroïdien, une prise en charge chirurgicale doit être envisagée.

Selon les circonstances cliniques particulières de chaque patient, différentes approches chirurgicales peuvent être utilisées, y compris la révision du lambeau de trabéculectomie, la reformation de la chambre antérieure et le drainage chirurgical de l'épanchement.

Comme alternative aux stéroïdes systémiques, des stéroïdes comme l'acétonide de triamcinolone (Kenalog™) peuvent être injectés dans l'espace sous-tenon. Ce traitement permet une forte dose locale de stéroïdes, sans exposer le patient à un traitement systémique. Tous les patients n'ont pas besoin d'injection de stéroïdes, et ce traitement sera réservé aux patients qui ne répondent pas à la prise en charge médicale après quelques jours.

Après l'injection fictive ou de Kenalog, les participants recevront de l'acétate de prednisolone topique à 1 % qid pendant 4 semaines ou PRN de l'atropine topique à 1 % qid pendant une semaine ou PRN.

Il existe plusieurs études dans la littérature montrant le bénéfice d'une injection de triamcinolone pour différentes affections inflammatoires, telles les uvéites et pour le traitement de la maculopathie diabétique et de l'œdème maculaire cystoïde. 6-9 Récemment, Shen et al. ont publié le bénéfice de l'acétonide de triamcinolone sous-ténons dans la prise en charge d'une combinaison de décollement de la rétine et d'épanchement choroïdien. 2 Cependant, nous n'avons trouvé aucune étude évaluant le bénéfice de l'injection de sous-tenons de triamcinolone pour l'épanchement choroïdien après une chirurgie du glaucome. Dans une étude rétrospective récente, nous avons effectué un examen des dossiers de l'effet de l'injection de triamcinolone sous-ténons chez les patients présentant des épanchements choroïdiens après une chirurgie du glaucome par rapport à un groupe de patients qui n'ont pas reçu l'injection dans le cadre de leur prise en charge. Nous avons constaté que le temps de récupération dans le groupe injection était significativement plus court que chez les patients sans injection, 10,6 jours contre 27,44 jours. (p=0,02). L'étude n'a montré aucune différence dans la pression intraoculaire finale (PIO), le nombre de médicaments et l'acuité visuelle.