Triamcinolon-injecties voor aanhoudende choroïdale effusies na glaucoomchirurgie (TRICEPS)

Glaucoom is de tweede meest voorkomende oorzaak van blindheid in onze samenleving. De enige effectieve behandeling omvat momenteel het verlagen van de intraoculaire druk (IOP) door medische, laser- of chirurgische technieken. Glaucoomchirurgie is geïndiceerd wanneer verdere IOD-verlaging nodig is ondanks maximale medische therapie en geschikte laserbehandeling.

De choroidea is een gepigmenteerde en vasculaire structuur die zich tussen de sclera en het gepigmenteerde epitheel van het netvlies bevindt.

Choroïdale effusies zijn afwijkende vochtophopingen in de suprachoroïdale potentiële ruimte. Er zijn twee soorten choroïdale effusie, sereus en hemorragisch, afhankelijk van het type vloeistof dat zich ophoopt in de suprachoroïdale ruimte. Een sereuze choroïdale effusie bestaat uit een transsudaatvloeistof van verhoogde transmurale druk door de haarvaten. Hun ontwikkeling is meestal relatief pijnloos. Hemorragische choroïdale effusie of suprachoroïdale bloeding is een plotselinge en meestal zeer pijnlijke ophoping van bloed in de suprachoroïdale ruimte. 4 Choroïdale effusies kunnen worden veroorzaakt door zowel lage IOD als pro-inflammatoire aandoeningen. Oorzaken van gelijktijdige lage IOD en ontsteking zijn onder meer trauma en oogchirurgie, met name glaucoomchirurgie. Ontstekingsoorzaken omvatten scleritis.

Moderne DrDeramus-chirurgie heeft de incidentie van postoperatieve hypotonie en de daaruit voortvloeiende choroïdale effusie geminimaliseerd, maar het komt nog steeds veel voor. 1 De prevalentie van choroïdale effusies na glaucoomchirurgie varieert tussen 10 en 15%, met een gemiddelde van 13% na trabeculectomie (de standaardtechniek van glaucoomchirurgie). 5 Een complicatie van lage IOP-geïnduceerde choroïdale effusie is hypotonie maculopathie, die een permanente achteruitgang van het gezichtsvermogen kan veroorzaken, vooral als deze niet tijdig wordt verholpen. 5 De behandeling kan medisch of chirurgisch zijn. Medische behandeling omvat stopzetting van alle systemische en lokale IOD-verlagende middelen en toevoeging van cycloplegische middelen, lokale steroïden en uiteindelijk systemische steroïden. Als behandelingen de IOD niet verhogen en de choroïdale effusie niet verminderen, moet chirurgische behandeling worden overwogen.

Afhankelijk van de specifieke klinische omstandigheden van elke patiënt, kunnen verschillende chirurgische benaderingen worden gebruikt, waaronder revisie van de trabeculectomieflap, reformatie van de voorste kamer en chirurgische drainage van de effusie.

Als alternatief voor systemische steroïden kunnen steroïden zoals triamcinolonacetonide (Kenalog™) in de subtenonsruimte worden geïnjecteerd. Deze behandeling maakt een hoge lokale dosis steroïden mogelijk, zonder de patiënt bloot te stellen aan systemische behandeling. Niet elke patiënt heeft steroïde-injectie nodig en deze behandeling zal worden gereserveerd voor patiënten die na een paar dagen niet reageren op medische behandeling.

Na de schijn- of Kenalog-injectie krijgen de deelnemers topisch prednisolonacetaat 1% qid gedurende 4 weken of PRN Topical atropine 1% qid gedurende één week of PRN.

Er zijn verschillende onderzoeken in de literatuur die het voordeel aantonen van een triamcinolon-injectie voor verschillende ontstekingsaandoeningen, zoals uveïtis en voor de behandeling van diabetische maculopatie en cystoïd macula-oedeem. 6-9 Onlangs hebben Shen et al. publiceerde het voordeel van subtenons triamcinolonacetonide bij de behandeling van een combinatie van netvliesloslating en choroïdale effusie. 2 We hebben echter geen onderzoeken gevonden waarin het voordeel van een injectie met triamcinolonsubtenon voor choroïdale effusie na glaucoomchirurgie werd beoordeeld. In een recent retrospectief onderzoek hebben we een kaartoverzicht gemaakt van het effect van subtenons-triamcinolon-injectie bij patiënten met choroïdale effusies na glaucoomchirurgie in vergelijking met een groep patiënten die de injectie niet kregen als onderdeel van hun behandeling. We ontdekten dat de hersteltijd in de injectiegroep significant korter was dan bij patiënten zonder injectie, 10,6 dagen versus 27,44 dagen. (p=0,02). De studie toonde geen verschil in de uiteindelijke intraoculaire druk (IOP), het aantal medicijnen en de gezichtsscherpte.