Programme de restauration de la sensibilisation à l'hypoglycémie (HARPdoc)

Il s'agira d'un essai randomisé de groupe de HARPdoc, une nouvelle intervention pour les adultes atteints de diabète de type 1 (T1DM) et de troubles de la conscience de l'hypoglycémie (IAH) et d'hypoglycémie sévère (SH) résistants au traitement, contre Blood Glucose Awareness Training (BGAT), un programme éducatif existant dont il a été démontré qu'il réduisait les taux d'hypoglycémie grave.

L'hypothèse est que HARPdoc, en raison de son inclusion de thérapies psychologiques abordant les barrières cognitives à la prévention de l'hypoglycémie, sera supérieur à la formation BGAT pour réduire et maintenir la réduction de l'hypoglycémie sévère et pour rétablir durablement la conscience de l'hypoglycémie chez les adultes atteints de diabète de type 1 dont l'hypoglycémie problématique a persisté malgré des stratégies d'autogestion du diabète par ailleurs optimisées. Cette autogestion optimisée est définie comme le minimum d'avoir suivi un programme de formation structuré en insulinothérapie intensive flexible et d'en utiliser au minimum les principes.

HARPdoc et BGAT sont tous deux des "thérapies par la parole" d'éducation plus, dans le cas de HARPdoc, une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) spécifique axée sur l'hypoglycémie, dispensée à de petits groupes (4 à 8 participants à la fois) par des éducateurs en diabète établis formés et pris en charge pour réaliser chaque intervention.

Les éducateurs (infirmières et diététiciens) seront formés par les psychologues cliniciens de l'étude en utilisant les programmes existants, pour délivrer SOIT HARPdoc SOIT BGAT. Les éducateurs dispensant HARPdoc (2 par cours), avec ses nouveaux éléments de thérapie cognitivo-comportementale spécifique à l'hypoglycémie, recevront également une supervision hebdomadaire du psychologue clinicien de l'étude, pendant la prestation des cours aux patients. Les éducateurs du BGAT (1 par cours) pourront demander un soutien au cas par cas.

Le BGAT et l'HARPdoc ont leurs propres programmes de cours et supports pédagogiques. Les participants seront recrutés, documenteront leur expérience d'hypoglycémie sur une période allant jusqu'à 12 mois, puis seront répartis au hasard dans un groupe dans lequel ils recevront soit HARPdoc, soit BGAT. Suivi avec be pendant deux ans avec une analyse planifiée à 12 mois. La documentation de SH sera surveillée tout au long de l'utilisation du contrôle statistique des processus et de la cartographie des contrôles, pour permettre l'arrêt précoce de l'étude si une intervention surpasse clairement l'autre, comme évalué par un comité indépendant de surveillance des données.

L'étude sera menée dans les centres de soins ambulatoires du diabète et les centres de recherche clinique des centres participants. Les participants potentiels seront invités par leurs équipes habituelles de soins du diabète à considérer l'étude. Les personnes intéressées seront invitées à une première visite de sélection (visite 1), où l'étude sera expliquée et les caractéristiques de la personne évaluées par rapport aux critères d'éligibilité. Ceux qui répondent aux critères en raison d'une conscience altérée de l'hypoglycémie (scores de Gold et Clarke de 4 ou plus) ; et hypoglycémie sévère au cours des 2 années précédentes bien qu'ayant suivi et utilisant les principes d'une formation structurée à l'insuline flexible avec soit de multiples injections quotidiennes d'insuline, soit un traitement par pompe à insuline, surveillé par des tests de glycémie auto-contrôlés par jour au moins quatre fois par jour auront la possibilité de consulter la documentation d'information des patients et de consentir, par écrit, à participer à l'étude. Ils recevront un code d'identification d'étude unique et commenceront sur une documentation formelle de leur expérience d'hypoglycémie, en utilisant des formulaires courts pour documenter tout événement d'hypoglycémie sévère subi (formulaire A) et en signalant rétrospectivement toutes les hypoglycémies du mois précédent (formulaire B). Ces formulaires seront remplis tout au long de l'étude et il sera demandé aux participants la permission de les contacter sur une base mensuelle s'il manque des données. Le sang sera prélevé pour la mesure locale de l'hémoglobine glyquée, reflet du contrôle du diabète, et pour les contributeurs potentiels à un risque élevé d'hypoglycémie (fonction hépatique, rénale et thyroïdienne, mesures de la fonction surrénalienne et hypophysaire, dépistage de la maladie coeliaque et de la malabsorption et niveau de anticorps anti-insuline), si ces données ne sont pas disponibles dans le dossier patient au cours de la dernière année. Le lecteur de glycémie du participant sera téléchargé et les résultats des deux semaines précédentes enregistrés. Chaque participant se verra alors proposer deux séries de dates pour les cours à venir, mais n'en suivra qu'une seule. Une fois que deux cours ont été remplis, les participants seront randomisés pour recevoir soit HARPdoc ou BGAT.

Une deuxième visite (baseline) sera effectuée au plus tard 3 mois avant le cours du participant. Le sang sera prélevé pour la mesure centrale de l'HbA1c. Les participants rempliront un questionnaire sur les attitudes, les inquiétudes et les comportements liés à l'hypoglycémie (scores Attitudes to Awareness (A2A) et Hypoglycemia Fear Survey II (HFS-11)); symptômes d'anxiété et de dépression (Hospital Anxiety and Depression score (HADS) et Problem Areas in Diabetes (PAID); qualité de vie (Diabetes Specific Quality of Life (DSQoL), Short Form 12 (SF12) et le questionnaire EuroQol à cinq dimensions (EQ5 -D) et des compétences d'autogestion (autogestion de l'ajustement de la dose pour une alimentation normale (DAFNE)). Ce livret a été revu et approuvé par notre groupe d'utilisateurs. Cette visite peut être combinée avec la première visite si le consentement a déjà été donné.

HARPdoc comprend 4 journées complètes de présence et 2 contacts individuels entre le participant et l'éducateur, par téléphone ou en face à face au choix du patient. Au cours des semaines 1 à 3, les participants se réunissent chaque semaine en groupe. Il s'agit de sessions d'une journée complète, comme dans les cours actuels du DAFNE et du Bournemouth Type 1 Diabetes Education Program (BERTIE). Ils couvrent la physiopathologie, la présentation, la détection et le traitement de l'hypoglycémie et de l'HIA ; utiliser l'entretien motivationnel pour soutenir le changement de comportement et encourager de petits changements, avec la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour traiter les cognitions inutiles qui peuvent être des obstacles à l'évitement de l'hypoglycémie. Au cours des semaines 4 et 5, les participants testent leurs nouvelles compétences/stratégies, avec deux soutiens pédagogiques individuels programmés en face à face et par téléphone. La semaine 6 est une dernière séance de groupe, axée sur la prévention des rechutes et le soutien aux proches.

Le programme BGAT sera replanifié pour être dispensé en 4 sessions de groupe réparties sur 6 semaines afin de permettre aux participants de réserver les deux cours en même temps avant la randomisation. Le programme ne sera cependant pas étendu pour occuper des sessions d'une journée complète.

Les sessions seront, avec la permission des participants, enregistrées sur vidéo, pour l'évaluation de la fidélité de la prestation des cours aux programmes d'études.

La participation à au moins les 3 premières sessions de groupe plus, pour les participants HARPdoc et les sessions 1:1, sera considérée comme une adhésion à l'intervention/au contrôle.

Les visites de suivi, à 3, 6, 12, 18 et 24 mois, sont conformes à la pratique clinique, reconnaissant que ces patients sont de grands utilisateurs de services. Elles dureront environ 2 heures et se dérouleront en groupe. Les participants auront les coordonnées (téléphones avec réponse enregistrée et réponse le jour ouvrable suivant ; adresses e-mail) de leurs éducateurs à travers lesquels ils pourront demander conseil à volonté.

Suivi programmé en groupes pour le renforcement des principes du programme et pour la collecte de données (HbA1c mesurée localement, documentation de l'expérience d'hypoglycémie et scores de sensibilisation) à 3, 6, 12, 18 et 24 mois. Les visites de 12 et 24 mois comprendront l'achèvement du questionnaire complet tel que décrit pour la visite 2. Des visites supplémentaires hors étude peuvent être programmées si nécessaire selon l'avis du participant et/ou de l'éducateur. De même, les participants seront libres de demander conseil à leur éducateur à tout moment par téléphone ou par e-mail. Les participants seront informés que les formulaires sur lesquels ils documentent leur expérience d'hypoglycémie chaque mois ne seront examinés que de manière anonyme et qu'ils doivent demander conseil s'ils en ont besoin, par exemple, après un événement d'hypoglycémie, comme c'est la pratique clinique courante.

Pour chaque visite, une fenêtre d'un mois de part et d'autre de la date d'échéance est acceptable

Vingt-quatre participants (12 de chaque groupe) seront invités à participer à une sous-étude dans laquelle ils porteront un glucomètre continu en temps réel pendant une semaine au départ et 12 mois.

Une analyse planifiée comparant les résultats des deux interventions est prévue lorsque tous les participants ont terminé 12 mois de suivi, avec une analyse finale à 2 ans. Tout au long des données sur l'hypoglycémie sévère seront collectées, en aveugle quant à l'évolution, par le groupe des sciences de la mise en œuvre, et saisies dans des cartes de contrôle, pour permettre l'inspection des taux d'hypoglycémie sévère chez les patients individuels et dans chaque intervention en temps réel. Ces données seront examinées tous les 6 mois par le comité de surveillance des données, qui a la possibilité d'interrompre l'ECR si les taux d'hypoglycémie sévère augmentent dans l'un ou l'autre des groupes ou si une intervention est nettement supérieure à l'autre.

La procédure de randomisation décrite vise à éviter le "biais du chercheur", les chercheurs sélectionnant préférentiellement les patients à haut risque pour HARPdoc plutôt que pour BGAT. Pour minimiser la contamination, différents éducateurs seront formés et réaliseront chaque intervention. Une autre protection contre la contamination est que les cours pour patients HARPdoc et BGAT sont axés sur le programme et que les éléments uniques de HARPdoc ne sont pas inclus dans le programme BGAT. La fidélité de la prestation de chaque cours sera surveillée à partir de séances enregistrées sur vidéo . Les enregistrements seront codés à l'aide d'une liste de contrôle des techniques de changement de comportement et des éléments de mesures pertinentes telles que l'indice de conseil en changement de comportement (BECCI) et les échelles d'intégrité du traitement de l'entretien motivationnel (MITI).

Les participants qui souhaitent se retirer de l'essai resteront dans les services qui collectent systématiquement les données primaires sur les critères d'évaluation (taux d'hypoglycémie sévère, HbA1c, Gold score). Sauf autorisation refusée, nous collecterons les données du dossier de cas +/- 3 mois des dates d'échéance. Cela nous permettra de mener à la fois une analyse en intention de traiter et une analyse par protocole.

L'objectif est de recruter 96 participants, 6 (4 - 8) participants par cours de groupe dans au moins 8 cours HARPdoc et 8 cours BGAT), dispensés dans 4 centres. L'étude cible les adultes (personnes âgées de 18 ans et plus) atteints de diabète de type 1 qui souffrent d'HIA et d'hypoglycémie sévère après un traitement médical optimisé, qui peut inclure ou avoir inclus l'utilisation d'un traitement par pompe à insuline et/ou d'une surveillance continue de la glycémie. Cela permettra de détecter la supériorité de HARPdoc sur BGAT au niveau de signification de 5 % avec une puissance de 90 %. Le calcul de puissance était basé sur les données de notre pilote de HARPdoc et les données publiées sur BGAT, en examinant les taux d'hypoglycémie sévère. Des estimations conservatrices ont été utilisées, permettant 2 épisodes par patient et par an dans la présente étude de HARPdoc et 5,7 épisodes par patient et par an de BGAT, ont permis 20 % d'abandon.

Les participants seront identifiés par les centres d'étude et renforcés par les références des centres de diabète voisins et les voies en place pour le suivi des personnes atteintes de diabète de type 1 utilisant les services d'urgence pour l'hypoglycémie sévère, Les participants potentiels pourront également s'auto-référer, et se verra proposer un examen par l'équipe clinique du centre participant avant de décider avec le patient si l'essai pourrait lui convenir. Les personnes souffrant d'hypoglycémie sévère qui ne remplissent pas les critères d'éligibilité à l'essai ou qui ont choisi de ne pas participer seront orientées vers le parcours de traitement habituel du centre pour l'hypoglycémie problématique, avec la possibilité d'être incluses dans un cours HARPdoc en dehors de l'essai. Les critères d'exclusion énumèrent les conditions qui ont conduit à l'exclusion du programme de recherche qualitative sur lequel le programme HARPdoc est basé.