Program for gjenoppretting av hypoglykemi (HARPdoc)

Dette vil være en randomisert gruppestudie av HARPdoc, en ny intervensjon for voksne med type 1-diabetes (T1DM) og behandlingsresistent nedsatt bevissthet om hypoglykemi (IAH) og alvorlig hypoglykemi (SH), mot blodsukkeropplæring (BGAT), en eksisterende utdanningsprogram som har vist seg å redusere hyppigheten av alvorlig hypoglykemi.

Hypotesen er at HARPdoc, på grunn av sin inkludering av psykologiske terapier som adresserer kognitive barrierer for forebygging av hypoglykemi, vil være overlegen BGAT-trening i å redusere og opprettholde reduksjonen i alvorlig hypoglykemi og varig gjenopprette bevisstheten om hypoglykemi hos voksne med type 1-diabetes. hvis problematiske hypoglykemi har vedvart til tross for ellers optimaliserte selvbehandlingsstrategier for diabetes. At optimalisert selvledelse er definert som et minimum av å ha deltatt på et strukturert utdanningsprogram i fleksibel intensiv insulinbehandling og å bruke dets prinsipper som et minimum.

HARPdoc og BGAT er begge "snakketerapier" for utdanning pluss, når det gjelder HARPdoc, en spesifikk hypoglykemi-fokusert kognitiv atferdsterapi (CBT), levert til små grupper (4 til 8 deltakere om gangen) av etablerte diabetespedagoger som er opplært og støttes for å levere hver intervensjon.

Lærere (sykepleiere og kostholdseksperter) vil bli opplært av studiets kliniske psykologer ved å bruke eksisterende læreplaner, til å levere ENTEN HARPdoc ELLER BGAT. Lærere som leverer HARPdoc (2 per kurs), med dets nye elementer av hypoglykemispesifikk kognitiv atferdsterapi, vil også motta ukentlig veiledning fra studiens kliniske psykolog under levering av pasientkurs. BGAT-lærere (1 per kurs) vil kunne søke støtte på ad hoc-basis.

Både BGAT og HARPdoc har egne kursplaner og læremidler. Deltakerne vil bli rekruttert, vil dokumentere sin hypoglykemiopplevelse over en periode på opptil 12 måneder, og deretter bli tilfeldig allokert til en gruppe der de enten vil motta HARPdoc eller BGAT. Følge opp med be i to år med en planlagt analyse ved 12 måneder. Dokumentasjon av SH vil bli overvåket gjennomgående ved hjelp av statistisk prosesskontroll og kontrollkartlegging, for å tillate tidlig avslutning av studien hvis en intervensjon klart overgår den andre, vurdert av en uavhengig dataovervåkingskomité.

Studien vil bli utført i diabetespoliklinikkene og kliniske forskningsfasilitetene til deltakende sentre. Potensielle deltakere vil bli invitert av sine vanlige diabetesteam til å vurdere studien. De som uttrykker interesse vil bli invitert til et første screeningbesøk (besøk 1), hvor studien vil bli forklart og personens egenskaper vurderes i forhold til kvalifikasjonskriteriene. De som oppfyller kriteriene i kraft av å ha svekket bevissthet om hypoglykemi (Gold og Clarke score på 4 eller mer); og alvorlig hypoglykemi de siste 2 årene til tross for å ha fullført og brukt prinsippene for strukturert opplæring i fleksibelt insulin med enten flere daglige insulininjeksjoner eller insulinpumpebehandling, overvåket av egenkontrollerte blodsukkertester om dagen minst fire ganger om dagen vil få mulighet til å gjennomgå pasientinformasjonslitteraturen og samtykke til skriftlig deltakelse i studien. De vil motta en unik studieidentifikasjonskode og påbegynt formell dokumentasjon av hypoglykemiopplevelsen, ved å bruke korte skjemaer for å dokumentere enhver hendelse av alvorlig hypoglykemi som er opplevd (skjema A) og rapportere retrospektivt all hypoglykemi i forrige måned (skjema B). Disse skjemaene vil fylles ut gjennom hele studien, og deltakerne vil bli bedt om tillatelse til å kontakte dem på månedlig basis hvis det mangler data. Blod vil bli tatt for lokal måling av glykert hemoglobin, en refleksjon av diabeteskontroll, og for potensielle bidragsytere til høy hypoglykemirisiko (lever-, nyre- og skjoldbruskkjertelfunksjon, målinger av binyre- og hypofysefunksjon, skjermer for cøliaki og malabsorpsjon og nivå av anti-insulin-antistoffer), dersom disse dataene ikke er tilgjengelig i pasientjournalen det siste året. Deltakerens glukosemåler vil bli lastet ned og resultatene fra de siste to ukene registreres. Hver deltaker vil da bli tilbudt to sett med datoer for kommende kurs, men vil bare gjennomføre ett. Når to kurs er fylt, vil deltakerne bli randomisert til å motta enten HARPdoc eller BGAT.

Et andre besøk (baseline) vil bli gjort ikke mer enn 3 måneder før deltakerens kurs. Det vil bli tatt blod for sentral måling av HbA1c. Deltakerne vil fylle ut et spørreskjemahefte som spør om holdninger til, bekymring for og atferd rundt hypoglykemi (attitudes to awareness (A2A) og Hypoglycemia Fear Survey II (HFS-11) score); symptomer på angst og depresjon (Hospital Anxiety and Depression score (HADS) og problemområder i diabetes (BETALT), livskvalitet (Diabetes Specific Quality of Life (DSQoL), Short Form 12 (SF12) og EuroQol fem dimensjons spørreskjema (EQ5) -D) og selvledelsesferdigheter (Dosejustering for normal spising (DAFNE) selvledelse). Dette heftet er gjennomgått og godkjent av vår brukergruppe. Dette besøket kan kombineres med besøk ett dersom samtykke allerede er gitt.

HARPdoc inkluderer 4 heldagsoppmøter og 2 en-til-en kontakter mellom deltaker og pedagog, via telefon eller ansikt til ansikt som pasienten velger. I uke 1-3 møtes deltakerne ukentlig som gruppe. Dette er heldagsøkter, som i dagens kurs i DAFNE og Bournemouth Type 1 Diabetes Education Program (BERTIE). De dekker patofysiologi, presentasjon, påvisning og behandling av hypoglykemi og IAH; bruke motiverende intervjuer for å støtte atferdsendring og oppmuntre til små endringer, med kognitiv atferdsterapi (CBT) for å adressere unyttige erkjennelser som kan være barrierer for å unngå hypoglykemi. I uke 4 og 5 prøver deltakerne ut sine nye ferdigheter/strategier, med to planlagte individuelle ansikt-til-ansikt og telefonpedagogstøtte. Uke 6 er en siste gruppeøkt, med fokus på tilbakefallsforebygging og støtte til betydningsfulle andre.

BGAT-pensumet vil bli re-planlagt for å bli levert i 4 gruppeøkter fordelt over 6 uker for å tillate deltakere å bli booket til begge kursene samtidig før randomisering. Læreplanen vil imidlertid ikke bli utvidet til å omfatte heldagsøkter.

Økter vil, med deltakertillatelse, bli videofilmet, for vurdering av troskap ved kurslevering til læreplanene.

Deltakelse på minst de første 3 gruppesesjonene pluss, for HARPdoc-deltakere og 1:1-sesjonene, vil bli ansett som overholdelse av intervensjonen/kontrollen.

Oppfølgingsbesøk, etter 3, 6, 12, 18 og 24 måneder, er i tråd med klinisk praksis, og erkjenner at disse pasientene er høye tjenestebrukere. De vil vare i ca. 2 timer og gjennomføres i gruppene. Deltakerne vil ha kontaktdetaljer (telefoner med innspilt svar og svar neste virkedag; e-postadresser) for lærerne sine som de kan søke råd gjennom etter eget ønske.

Planlagt oppfølging i grupper for styrking av programprinsippene og for datainnsamling (lokalt målt HbA1c, dokumentasjon av hypoglykemi-erfaring og bevissthetsskår) ved 3, 6, 12, 18 og 24 måneder. De 12 og 24 måneder lange besøkene vil inkludere utfylling av hele spørreskjemapakken som beskrevet for besøk 2. Ytterligere ikke-studiebesøk kan planlegges om nødvendig etter deltakerens og/eller lærerens mening. På samme måte vil deltakerne stå fritt til å søke råd fra læreren sin når som helst via telefon eller e-post. Deltakerne vil bli gjort oppmerksomme på at skjemaene de dokumenterer hypoglykemiopplevelsen på hver måned kun vil bli gjennomgått anonymt, og de trenger å søke råd hvis de trenger det, for eksempel etter en hypoglykemihendelse, slik rutinemessig klinisk praksis er.

For hvert besøk er et vindu på én måned på hver side av forfallsdatoen akseptabelt

Tjuefire deltakere (12 fra hver gruppe) vil bli invitert til å delta i en delstudie der de bærer en kontinuerlig glukosemonitor i sanntid i opptil en uke ved baseline og 12 måneder.

En planlagt analyse som sammenligner resultatene av de to intervensjonene planlegges når alle deltakerne har gjennomført 12 måneders oppfølging, med en endelig analyse etter 2 år. Gjennomgående vil data om alvorlig hypoglykemi samles inn, blindes for forløp av Implementation Science-gruppen, og legges inn i kontrollkart, for å tillate inspeksjon av hyppigheten av alvorlig hypoglykemi hos individuelle pasienter og i hver intervensjon i sanntid. Disse dataene vil bli gjennomgått med 6 månedlige intervaller av Dataovervåkingskomiteen, som har evnen til å avbryte RCT hvis hyppigheten av alvorlig hypoglykemi øker i en av gruppene eller en intervensjon er klart overlegen den andre.

Den beskrevne randomiseringsprosedyren er å forhindre "forskerskjevhet" med forskere som fortrinnsvis velger høyere risikopasienter for HARPdoc fremfor BGAT. For å minimere kontaminering vil ulike lærere bli opplært i og vil levere hver intervensjon. En ytterligere beskyttelse mot kontaminering er at både HARPdoc og BGAT pasientkurs er pensumdrevet og de unike elementene i HARPdoc er ikke inkludert i BGAT-pensumet. Troligheten for levering av hvert kurs vil bli overvåket fra video-tapte økter. Opptak vil bli kodet ved hjelp av en sjekkliste over atferdsendringsteknikker og elementer fra relevante tiltak som Behavioral Change Counseling Index (BECCI) og Motivational Interviewing Treatment Integrity (MITI) skalaene.

Deltakere som ønsker å trekke seg fra studien vil forbli under tjenester som rutinemessig samler inn primære endepunktsdata (hypoglykemifrekvens, HbA1c, gullscore). Med mindre tillatelse nektes, vil vi samle inn saksjournaldata +/- 3 måneder etter forfallsdato. Dette vil tillate oss å gjennomføre både en intensjon-å-behandle og en per protokoll-analyse.

Målet er å rekruttere 96 deltakere, 6 (4 - 8) deltakere per gruppekurs til minst 8 HARPdoc-kurs og 8 BGAT-kurs), levert i 4 sentre. Studien retter seg mot voksne (personer i alderen 18 år og oppover) med type 1-diabetes som har IAH og alvorlig hypoglykemi etter optimalisert medisinsk behandling, som kan inkludere, eller ha inkludert, bruk av insulinpumpebehandling og/eller kontinuerlig glukosemåling. Dette vil tillate påvisning av overlegenhet til HARPdoc over BGAT ved 5 % signifikansnivå med 90 % kraft. Effektberegningen var basert på data fra vår pilot av HARPdoc, og publiserte data om BGAT, som ser på hyppigheten av alvorlig hypoglykemi. Konservative estimater ble brukt, som tillater 2 episoder per pasient per år i denne studien fra HARPdoc og 5,7 episoder per pasient per år fra for BGAT, som tillater 20 % frafall.

Deltakerne vil bli identifisert av studiesentre og forsterket av henvisninger fra nabodiabetessentre og veier på plass for oppfølging av personer med type 1-diabetes som bruker nødetater for alvorlig hypoglykemi. Potensielle deltakere vil også kunne henvise seg selv, og vil bli tilbudt en gjennomgang av det kliniske teamet til det deltakende senteret før det avgjøres med pasienten om forsøket kan være egnet for dem. Personer som opplever alvorlig hypoglykemi som ikke oppfyller kvalifikasjonskriteriene for studien eller som velger å ikke delta vil bli henvist til senterets vanlige behandlingsvei for problematisk hypoglykemi, med mulighet for å bli inkludert i et HARPdoc-kurs utenfor studiet. Ekskluderingskriteriene lister opp forhold som førte til utelukkelse fra det kvalitative forskningsprogrammet som HARPdoc-pensumet bygger på.