低血糖意識回復プログラム (HARPdoc)

これは、1 型糖尿病 (T1DM) および治療抵抗性の低血糖 (IAH) および重度の低血糖 (SH) に対する意識障害のある成人に対する新しい介入である HARPdoc の、血糖認識トレーニング (BGAT) に対するグループ無作為化試験です。重度の低血糖率を低下させることが示されている既存の教育プログラム。

仮説は、HARPdoc は、低血糖予防に対する認知的障壁に対処する心理療法が含まれているため、重度の低血糖の軽減と軽減の維持、および 1 型糖尿病の成人の低血糖に対する意識の永続的な回復において、BGAT トレーニングよりも優れているというものです。最適化された糖尿病の自己管理戦略にもかかわらず、問題のある低血糖が持続している. その最適化された自己管理とは、柔軟な集中インスリン療法の構造化された教育プログラムに参加し、その原則を最低限使用していることとして定義されます。

HARPdoc と BGAT はどちらも教育の「会話療法」であり、HARPdoc の場合は、特定の低血糖に焦点を当てた認知行動療法 (CBT) であり、訓練を受けて定評のある糖尿病教育者によって小グループ (一度に 4 ～ 8 人の参加者) に提供されます。各介入を提供するためにサポートされています。

教育者 (看護師および栄養士) は、HARPdoc または BGAT のいずれかを提供するために、既存のカリキュラムを使用して臨床心理士によってトレーニングされます。 低血糖に特化した認知行動療法の新しい要素を備えたHARPdoc（コースごとに2つ）を提供する教育者は、患者向け​​コースの提供中に、研究臨床心理士から毎週監督を受けます。 BGAT 教育者 (コースごとに 1 人) は、アドホック ベースでサポートを求めることができます。

BGAT と HARPdoc の両方に、独自のコース カリキュラムと教材があります。 参加者は募集され、最大 12 か月間の低血糖の経験を記録した後、HARPdoc または BGAT を受けるグループにランダムに割り当てられます。 be で 2 年間フォローアップし、12 か月で計画的な分析を行います。 SH の記録は、独立したデータ監視委員会によって評価されたように、1 つの介入が明らかに他の介入よりも優れている場合に研究を早期に終了できるように、統計的プロセス制御と制御マッピングを使用して監視されます。

この研究は、参加センターの糖尿病外来施設および臨床研究施設で実施されます。 潜在的な参加者は、研究を検討するために、通常の糖尿病ケアチームから招待されます。 関心を示している人は、最初のスクリーニング訪問 (訪問 1) に招待されます。そこでは、研究が説明され、適格基準に対して個人の特徴が評価されます。 低血糖の認識が損なわれているために基準を満たすもの（ゴールドスコアとクラークスコアが4以上）;過去 2 年間に重度の低血糖があり、毎日複数回のインスリン注射またはインスリンポンプ療法を 1 日 4 回以上自己測定血糖検査で監視する柔軟なインスリンの構造化された教育を完了し、その原則を使用しているにもかかわらず、患者情報文献を確認し、書面で研究への参加に同意する機会が与えられます。 彼らは独自の研究識別コードを受け取り、低血糖の経験の正式な文書化を開始し、短いフォームを使用して経験した重度の低血糖のイベントを記録し（フォームA）、前月のすべての低血糖を遡及的に報告します（フォームB）。 これらのフォームは、研究全体を通じて記入され、参加者は、欠落しているデータがある場合、毎月それらに連絡する許可を求められます。 血液は、糖化ヘモグロビンを局所的に測定するために採取され、糖尿病のコントロールを反映し、低血糖のリスクが高くなる可能性がある要因（肝臓、腎臓および甲状腺機能、副腎および下垂体機能の測定、セリアック病および吸収不良のスクリーニングおよびこれらのデータが昨年の患者記録で利用できない場合。 参加者の血糖測定器がダウンロードされ、過去 2 週間の結果が記録されます。 各参加者には、今後のコースの日程が 2 セット提供されますが、1 つだけを実施します。 2 つのコースが満たされると、参加者は HARPdoc または BGAT のいずれかを受け取るように無作為化されます。

2 回目の訪問 (ベースライン) は、参加者のコースの 3 か月以内に行われます。 HbA1cの中央測定のために血液が採取されます。 参加者は、低血糖に対する態度、心配、および行動について質問するアンケート小冊子に記入します（意識に対する態度（A2A）および低血糖恐怖調査II（HFS-11）スコア）。不安および抑うつの症状 (病院不安および抑うつスコア (HADS) および糖尿病の問題領域 (PAID)、生活の質 (糖尿病特有の生活の質 (DSQoL)、Short Form 12 (SF12))、および EuroQol の 5 次元アンケート (EQ5) -D) および自己管理スキル (通常の食事のための用量調整 (DAFNE) 自己管理)。 この小冊子は、私たちのユーザー グループによってレビューされ、承認されています。 同意がすでに与えられている場合、この訪問は訪問 1 と組み合わせることができます。

HARPdoc には、4 回の終日出席と、患者の選択に応じて、電話または対面による、参加者と教育者との 2 回の 1 対 1 の連絡が含まれます。 1 ～ 3 週目に、参加者はグループとして毎週ミーティングを行います。 これらは、現在の DAFNE およびボーンマス 1 型糖尿病教育プログラム (BERTIE) コースと同様に、終日セッションです。 低血糖症と IAH の病態生理学、症状、検出、治療を網羅しています。動機付け面接を使用して、行動の変化をサポートし、小さな変化を促し、認知行動療法 (CBT) を使用して、低血糖回避の障壁となる可能性のある役に立たない認識に対処します。 第 4 週と第 5 週では、参加者は新しいスキル/戦略を試し、2 回の予定されている個別の対面および電話教育者サポートを受けます。 第 6 週は、再発防止と大切な人へのサポートに焦点を当てた最後のグループ セッションです。

BGAT カリキュラムは、無作為化の前に参加者が両方のコースを一度に予約できるように、6 週間にわたる 4 つのグループ セッションで提供されるように再計画されます。 ただし、カリキュラムが 1 日セッションを占有するように拡張されることはありません。

セッションは、参加者の許可を得て、カリキュラムへのコース配信の忠実度を評価するためにビデオに録画されます。

少なくとも最初の 3 つのグループ セッションに加えて、HARPdoc 参加者と 1 対 1 のセッションに参加すると、介入/管理を順守していると見なされます。

3、6、12、18、および 24 か月後のフォローアップ訪問は、これらの患者が高度なサービス利用者であることを認識して、臨床診療と一致しています。 所要時間は約 2 時間で、グループで実施されます。 参加者は、自由にアドバイスを求めることができる教育者の連絡先の詳細 (応答が録音され、翌営業日に返信される電話、電子メール アドレス) を取得します。

3、6、12、18、および 24 か月で、プログラムの原則を強化し、データ収集 (局所的に測定された HbA1c、低血糖の経験と意識スコアの文書化) のためのグループでのスケジュールされたフォローアップ。 12 か月および 24 か月の訪問には、訪問 2 で説明した完全なアンケート パックの記入が含まれます。 同様に、参加者はいつでも電話または電子メールで教育者に自由にアドバイスを求めることができます。 参加者は、毎月の低血糖の経験を記録するフォームが匿名でのみレビューされ、必要に応じてアドバイスを求める必要があることに注意してください。

訪問ごとに、期日の両側に 1 か月のウィンドウが許容されます

24 人の参加者 (各グループから 12 人) がサブスタディに参加するよう招待され、ベースラインで最大 1 週間、12 か月間、リアルタイムの連続グルコース モニターを装着します。

2 つの介入の結果を比較する計画的分析は、すべての参加者が 12 か月の追跡調査を完了したときに計画され、最終分析は 2 年で行われます。 重度の低血糖に関するデータは全体を通して収集され、実装科学グループによってコースについて盲検化され、コントロールマップに入力され、個々の患者および各介入における重度の低血糖の発生率をリアルタイムで検査できるようになります。 これらのデータは、重度の低血糖の発生率がいずれかのグループで増加している場合、または 1 つの介入が他の介入よりも明らかに優れている場合、RCT を中断する能力を持つデータ監視委員会によって 6 か月間隔でレビューされます。

説明されている無作為化手順は、研究者が BGAT よりも HARPdoc のリスクの高い患者を優先的に選択する「研究者バイアス」を防ぐためのものです。 汚染を最小限に抑えるために、さまざまな教育者が訓練を受け、各介入を提供します。 汚染に対するさらなる保護策は、HARPdoc と BGAT 患者コースの両方がカリキュラム駆動型であり、HARPdoc の独自の要素が BGAT カリキュラムに含まれていないことです。 各コースの配信の忠実度は、ビデオ録画されたセッションから監視されます。 記録は、行動変容カウンセリング指標 (BECCI) や動機付け面接治療の整合性 (MITI) スケールなどの関連する尺度からの行動変容テクニックと項目のチェックリストを使用してコード化されます。

試験の中止を希望する参加者は、主要なエンドポイント データ (重度の低血糖率、HbA1c、ゴールド スコア) を定期的に収集するサービスにとどまります。 許可が拒否されない限り、症例記録データを +/- 3 か月の期日で収集します。 これにより、治療の意図とプロトコルごとの分析の両方を行うことができます。

目標は、96 人の参加者 (グループ コースあたり 6 人 (4 - 8) の参加者) を少なくとも 8 つの HARPdoc コースと 8 つの BGAT コースに募集し、4 つのセンターで提供することです。 この研究は、インスリンポンプ療法および/または継続的なグルコースモニタリングの使用を含む、または含む可能性のある最適化された医学療法の後にIAHおよび重度の低血糖を有する1型糖尿病の成人（18歳以上の人）を対象としています。 これにより、90% の検出力で 5% の有意水準で BGAT に対する HARPdoc の優位性の検出が可能になります。検出力の計算は、HARPdoc のパイロットからのデータと、重度の低血糖の発生率を調べた BGAT に関する公開データに基づいています。 保守的な推定値が使用され、HARPdoc からの現在の研究では患者あたり年間 2 エピソード、BGAT からは患者あたり年間 5.7 エピソードが考慮され、20% のドロップアウトが許可されています。

参加者はスタディセンターによって特定され、近隣の糖尿病センターからの紹介と、重度の低血糖症の緊急サービスを利用する 1 型糖尿病患者のフォローアップのために用意された経路によって強化されます。潜在的な参加者は、自己紹介することもできます。試験が患者に適しているかどうかを患者と判断する前に、参加センターの臨床チームによるレビューが提供されます。 試験の適格基準を満たしていない、または参加しないことを選択した重度の低血糖を経験している人々は、問題のある低血糖に対するセンターの通常の治療経路に紹介され、試験外のHARPdocコースに含まれるオプションがあります。 除外基準には、HARPdoc カリキュラムの基礎となる定性調査プログラムからの除外につながった条件がリストされています。