Herstelprogramma voor bewustzijn van hypoglykemie (HARPdoc)

Dit wordt een gerandomiseerde groepsstudie van HARPdoc, een nieuwe interventie voor volwassenen met diabetes type 1 (T1DM) en therapieresistent verminderd bewustzijn van hypoglykemie (IAH) en ernstige hypoglykemie (SH), tegen Blood Glucose Awareness Training (BGAT), een bestaand educatief programma waarvan is aangetoond dat het ernstige hypoglykemie kan verminderen.

De hypothese is dat HARPdoc, vanwege de opname van psychologische therapieën die cognitieve barrières voor de preventie van hypoglykemie aanpakken, superieur zal zijn aan BGAT-training bij het verminderen en behouden van de vermindering van ernstige hypoglykemie en bij het duurzaam herstellen van het bewustzijn van hypoglykemie bij volwassenen met diabetes type 1. wiens problematische hypoglykemie is blijven bestaan ​​ondanks anderszins geoptimaliseerde strategieën voor zelfmanagement van diabetes. Dat geoptimaliseerde zelfmanagement wordt gedefinieerd als minimaal het hebben gevolgd van een gestructureerd opleidingsprogramma in flexibele intensieve insulinetherapie en het minimaal toepassen van de principes daarvan.

HARPdoc en BGAT zijn beide "praattherapieën" van het onderwijs plus, in het geval van HARPdoc, een specifieke op hypoglykemie gerichte cognitieve gedragstherapie (CGT), die wordt gegeven aan kleine groepen (4 tot 8 deelnemers tegelijk) door gevestigde diabetesvoorlichters die zijn opgeleid en ondersteund om elke interventie uit te voeren.

Docenten (verpleegkundigen en diëtisten) zullen door de klinisch psychologen van het onderzoek worden opgeleid met behulp van bestaande curricula om OFWEL HARPdoc OF BGAT te geven. Docenten die HARPdoc (2 per cursus) geven, met zijn nieuwe elementen van hypoglykemie-specifieke cognitieve gedragstherapie, zullen ook wekelijks toezicht krijgen van de klinisch psycholoog van het onderzoek, tijdens het geven van patiëntencursussen. BGAT-docenten (1 per cursus) kunnen op ad-hocbasis ondersteuning zoeken.

Zowel BGAT als HARPdoc hebben hun eigen curricula en leermiddelen. Deelnemers worden gerekruteerd, documenteren hun ervaring met hypoglykemie gedurende een periode van maximaal 12 maanden en worden vervolgens willekeurig toegewezen aan een groep waarin ze HARPdoc of BGAT krijgen. Follow-up voor twee jaar met een geplande analyse na 12 maanden. Documentatie van SH zal gedurende het hele proces worden gecontroleerd met behulp van statistische procescontrole en controlemapping, om vroegtijdige beëindiging van het onderzoek mogelijk te maken als de ene interventie duidelijk beter presteert dan de andere, zoals beoordeeld door een onafhankelijke gegevensbewakingscommissie.

De studie zal worden uitgevoerd in de diabetespoliklinieken en klinische onderzoeksfaciliteiten van de deelnemende centra. Potentiële deelnemers zullen door hun gebruikelijke diabeteszorgteams worden uitgenodigd om de studie te overwegen. Degenen die belangstelling tonen, worden uitgenodigd voor een eerste screeningbezoek (bezoek 1), waar het onderzoek wordt uitgelegd en de kenmerken van de persoon worden beoordeeld aan de hand van de toelatingscriteria. Degenen die aan de criteria voldoen omdat ze zich minder bewust zijn van hypoglykemie (Gold- en Clarke-scores van 4 of meer); en ernstige hypoglykemie in de voorgaande 2 jaar, ondanks het volgen van, en het toepassen van de principes van, gestructureerd onderwijs in flexibele insuline met ofwel meervoudige dagelijkse insuline-injecties of insulinepomptherapie, gecontroleerd door zelfgecontroleerde bloedglucosetests per dag, minstens vier keer per dag krijgt de gelegenheid om de patiënteninformatieliteratuur door te nemen en stemt schriftelijk in met deelname aan het onderzoek. Ze zullen een unieke studie-identificatiecode ontvangen en beginnen met formele documentatie van hun ervaring met hypoglykemie, met behulp van korte formulieren om elke gebeurtenis van ervaren ernstige hypoglykemie te documenteren (formulier A) en retrospectief alle hypoglykemie in de voorgaande maand te rapporteren (formulier B). Deze formulieren zullen tijdens het onderzoek worden ingevuld en de deelnemers zullen toestemming worden gevraagd om maandelijks contact met hen op te nemen als er gegevens ontbreken. Er zal bloed worden afgenomen voor lokale meting van het geglyceerd hemoglobine, een weerspiegeling van diabetescontrole, en voor mogelijke bijdragers aan een hoog risico op hypoglykemie (lever-, nier- en schildklierfunctie, metingen van bijnier- en hypofysefunctie, screenings op coeliakie en malabsorptie en niveau van bloed). anti-insuline-antistoffen), als deze gegevens in het afgelopen jaar niet beschikbaar zijn in het patiëntendossier. De glucosemeter van de deelnemer wordt gedownload en de resultaten van de afgelopen twee weken worden geregistreerd. Elke deelnemer krijgt dan twee reeksen data aangeboden voor aankomende cursussen, maar zal er slechts één volgen. Zodra twee cursussen zijn gevuld, worden de deelnemers willekeurig toegewezen om HARPdoc of BGAT te ontvangen.

Een tweede bezoek (baseline) vindt niet meer dan 3 maanden voor de cursus van de deelnemer plaats. Er wordt bloed afgenomen voor centrale meting van HbA1c. Deelnemers vullen een vragenlijstboekje in waarin wordt gevraagd naar hun houding tegenover, zorgen over en gedrag rond hypoglykemie (Attitudes to Awareness (A2A) en Hypoglycemia Fear Survey II (HFS-11) scores); symptomen van angst en depressie (Hospital Anxiety and Depression score (HADS) en Problem Areas in Diabetes (PAID); kwaliteit van leven (Diabetes Specific Quality of Life (DSQoL), Short Form 12 (SF12) en de EuroQol vragenlijst met vijf dimensies (EQ5 -D) en zelfmanagementvaardigheden (Dose Adjustment for Normal Eating (DAFNE) zelfmanagement). Dit boekje is beoordeeld en goedgekeurd door onze gebruikersgroep. Dit bezoek kan worden gecombineerd met een bezoek als er al toestemming is gegeven.

HARPdoc omvat 4 volledige dagbezoeken en 2 één-op-één contacten tussen de deelnemer en de opvoeder, via telefoon of face-to-face naar keuze van de patiënt. In week 1-3 komen de deelnemers wekelijks als groep bij elkaar. Dit zijn sessies van een hele dag, zoals bij de huidige DAFNE- en het Bournemouth Type 1 Diabetes Education Program (BERTIE)-cursussen. Ze behandelen de pathofysiologie, presentatie, detectie en behandeling van hypoglykemie en IAH; gebruik motiverende gespreksvoering om gedragsverandering te ondersteunen en kleine veranderingen aan te moedigen, met cognitieve gedragstherapie (CGT) om nutteloze cognities aan te pakken die een belemmering kunnen vormen voor het vermijden van hypoglykemie. In week 4 en 5 proberen de deelnemers hun nieuwe vaardigheden/strategieën uit, met twee geplande individuele face-to-face en telefonische docentenondersteuning. Week 6 is een laatste groepssessie, gericht op terugvalpreventie en ondersteuning voor belangrijke anderen.

Het BGAT-curriculum zal opnieuw worden gepland om te worden gegeven in 4 groepssessies verspreid over 6 weken, zodat deelnemers voor beide cursussen tegelijkertijd kunnen worden geboekt voorafgaand aan randomisatie. Het curriculum zal echter niet worden uitgebreid tot volledige dagsessies.

Sessies worden, met toestemming van de deelnemer, op video opgenomen om te beoordelen of de cursus in overeenstemming is met de curricula.

Aanwezigheid van ten minste de eerste 3 groepssessies plus, voor HARPdoc-deelnemers en de 1:1-sessies, wordt beschouwd als het naleven van de interventie/controle.

Vervolgbezoeken, na 3, 6, 12, 18 en 24 maanden, zijn in overeenstemming met de klinische praktijk, waarbij wordt erkend dat deze patiënten veel gebruikers van diensten zijn. Ze zullen ongeveer 2 uur duren en worden uitgevoerd in de groepen. Deelnemers krijgen contactgegevens (telefoons met opgenomen antwoord en antwoord op de volgende werkdag; e-mailadressen) van hun docenten waarmee ze naar believen advies kunnen inwinnen.

Geplande follow-up in groepen voor versterking van de programmaprincipes en voor gegevensverzameling (lokaal gemeten HbA1c, documentatie van hypoglykemie-ervaring en bewustzijnsscores) na 3, 6, 12, 18 en 24 maanden. De bezoeken van 12 en 24 maanden omvatten het invullen van het volledige vragenlijstpakket zoals beschreven voor bezoek 2. Aanvullende niet-studiebezoeken kunnen worden gepland indien nodig naar de mening van de deelnemer en/of de docent. Evenzo staat het de deelnemers vrij om op elk moment telefonisch of per e-mail advies in te winnen bij hun docent. Deelnemers zullen erop worden gewezen dat de formulieren waarop ze hun hypoglykemie-ervaring elke maand documenteren, alleen anoniem zullen worden beoordeeld en dat ze advies moeten inwinnen als ze dat nodig hebben, bijvoorbeeld na een hypoglykemie, zoals routinematig in de klinische praktijk.

Voor elk bezoek is een periode van één maand aan weerszijden van de uitgerekende datum acceptabel

Vierentwintig deelnemers (12 uit elke groep) zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan een substudie waarin ze een real-time continue glucosemonitor dragen gedurende maximaal een week bij baseline en 12 maanden.

Een geplande analyse die de resultaten van de twee interventies vergelijkt, is gepland wanneer alle deelnemers 12 maanden follow-up hebben voltooid, met een definitieve analyse na 2 jaar. Gedurende de gehele periode zullen gegevens over ernstige hypoglykemie door de Implementation Science-groep worden verzameld, blind voor het verloop, en worden ingevoerd in controlekaarten, om inspectie van de percentages van ernstige hypoglykemie bij individuele patiënten en bij elke interventie in realtime mogelijk te maken. Deze gegevens zullen met tussenpozen van 6 maanden worden beoordeeld door het Data Monitoring Committee, dat de mogelijkheid heeft om de RCT te onderbreken als het aantal ernstige hypoglykemie in een van beide groepen toeneemt of als de ene interventie duidelijk superieur is aan de andere.

De beschreven randomisatieprocedure is bedoeld om "onderzoekerbias" te voorkomen, waarbij onderzoekers bij voorkeur patiënten met een hoger risico selecteren voor HARPdoc boven BGAT. Om besmetting tot een minimum te beperken, zullen verschillende opvoeders worden opgeleid en zullen ze elke interventie uitvoeren. Een verdere bescherming tegen besmetting is dat zowel HARPdoc- als BGAT-patiëntencursussen curriculumgestuurd zijn en dat de unieke elementen van HARPdoc niet zijn opgenomen in het BGAT-curriculum. De getrouwheid van de levering van elke cursus zal worden gecontroleerd aan de hand van op video opgenomen sessies. De opnames worden gecodeerd aan de hand van een checklist met technieken voor gedragsverandering en items uit relevante meetinstrumenten zoals de Behavioural Change Counseling Index (BECCI) en de Motivational Interviewing Treatment Integrity (MITI)-schalen.

Deelnemers die zich uit het onderzoek willen terugtrekken, blijven onder diensten die routinematig primaire eindpuntgegevens verzamelen (ernstige hypoglykemie, HbA1c, Gold-score). Tenzij toestemming wordt geweigerd, verzamelen we dossiergegevens +/- 3 maanden na vervaldatum. Dit stelt ons in staat om zowel een intention-to-treat als een per protocol analyse uit te voeren.

Het doel is om 96 deelnemers te rekruteren, 6 (4 - 8) deelnemers per groepscursus in ten minste 8 HARPdoc-cursussen en 8 BGAT-cursussen), gegeven in 4 centra. De studie richt zich op volwassenen (mensen van 18 jaar en ouder) met type 1-diabetes die IAH hebben en ernstige hypoglykemie hebben na geoptimaliseerde medische therapie, waaronder mogelijk het gebruik van insulinepomptherapie en/of continue glucosemonitoring. Hierdoor kan de superioriteit van HARPdoc ten opzichte van BGAT worden gedetecteerd op het significantieniveau van 5% met 90% power. De powerberekening was gebaseerd op gegevens van onze pilot van HARPdoc en gepubliceerde gegevens over BGAT, waarbij gekeken werd naar percentages van ernstige hypoglykemie. Conservatieve schattingen werden gebruikt, rekening houdend met 2 afleveringen per patiënt per jaar in de huidige studie van HARPdoc en 5,7 afleveringen per patiënt per jaar van BGAT, met een uitval van 20%.

Deelnemers worden geïdentificeerd door studiecentra en versterkt door verwijzingen van naburige diabetescentra en trajecten voor de follow-up van mensen met diabetes type 1 die gebruik maken van nooddiensten voor ernstige hypoglykemie. Potentiële deelnemers zullen ook zelf kunnen verwijzen, en krijgen een beoordeling aangeboden door het klinische team van het deelnemende centrum alvorens samen met de patiënt te beslissen of de proef voor hen geschikt zou kunnen zijn. Mensen met ernstige hypoglykemie die niet voldoen aan de criteria om in aanmerking te komen voor het onderzoek of die ervoor hebben gekozen niet deel te nemen, zullen worden doorverwezen naar het gebruikelijke behandelingstraject van het centrum voor problematische hypoglykemie, met de mogelijkheid om buiten het onderzoek deel te nemen aan een HARPdoc-cursus. De uitsluitingscriteria geven een lijst van omstandigheden die hebben geleid tot uitsluiting van het kwalitatieve onderzoeksprogramma waarop het HARPdoc-curriculum is gebaseerd.