Programma di ripristino della consapevolezza dell'ipoglicemia (HARPdoc)

Questo sarà uno studio randomizzato di gruppo su HARPdoc, un nuovo intervento per adulti con diabete di tipo 1 (T1DM) e ridotta consapevolezza resistente al trattamento dell'ipoglicemia (IAH) e dell'ipoglicemia grave (SH), contro l'addestramento alla consapevolezza della glicemia (BGAT), un programma educativo esistente che ha dimostrato di ridurre i tassi di ipoglicemia grave.

L'ipotesi è che HARPdoc, a causa della sua inclusione di terapie psicologiche che affrontano le barriere cognitive alla prevenzione dell'ipoglicemia, sarà superiore alla formazione BGAT nel ridurre e mantenere la riduzione dell'ipoglicemia grave e nel ripristinare durevolmente la consapevolezza dell'ipoglicemia negli adulti con diabete di tipo 1 la cui ipoglicemia problematica è persistita nonostante strategie di autogestione del diabete altrimenti ottimizzate. L'autogestione ottimizzata è definita come minimo dall'aver frequentato un programma formativo strutturato in terapia insulinica intensiva flessibile e dall'utilizzo minimo dei suoi principi.

HARPdoc e BGAT sono entrambe "terapie parlanti" educative più, nel caso di HARPdoc, una specifica terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sull'ipoglicemia (CBT), erogata a piccoli gruppi (da 4 a 8 partecipanti alla volta) da educatori affermati sul diabete formati e supportati per realizzare ogni intervento.

Gli educatori (infermieri e dietisti) saranno formati dagli psicologi clinici dello studio utilizzando i curricula esistenti, per fornire SIA HARPdoc O BGAT. Gli educatori che erogano HARPdoc (2 per corso), con i suoi nuovi elementi di terapia cognitivo comportamentale specifica per l'ipoglicemia, riceveranno anche una supervisione settimanale dallo psicologo clinico dello studio, durante l'erogazione dei corsi ai pazienti. Gli educatori BGAT (1 per corso) potranno cercare supporto su base ad hoc.

Sia BGAT che HARPdoc hanno i propri programmi di studio e sussidi didattici. I partecipanti saranno reclutati, documenteranno la loro esperienza di ipoglicemia per un periodo massimo di 12 mesi e quindi assegnati in modo casuale a un gruppo in cui riceveranno HARPdoc o BGAT. Follow-up con be per due anni con un'analisi pianificata a 12 mesi. La documentazione di SH sarà monitorata per tutto il tempo utilizzando il controllo statistico del processo e la mappatura del controllo, per consentire la conclusione anticipata dello studio se un intervento sta chiaramente superando l'altro, come valutato da un comitato di monitoraggio dei dati indipendente.

Lo studio sarà condotto nelle strutture ambulatoriali per il diabete e nelle strutture di ricerca clinica dei centri partecipanti. I potenziali partecipanti saranno invitati dai loro soliti team di cura del diabete a prendere in considerazione lo studio. Coloro che manifestano interesse saranno invitati a una visita di screening iniziale (visita 1), dove verrà spiegato lo studio e le caratteristiche della persona valutate rispetto ai criteri di ammissibilità. Coloro che soddisfano i criteri in virtù della ridotta consapevolezza dell'ipoglicemia (punteggi Gold e Clarke di 4 o più); e grave ipoglicemia nei 2 anni precedenti nonostante abbia completato e utilizzi i principi di un'educazione strutturata all'insulina flessibile con più iniezioni giornaliere di insulina o terapia con microinfusore, monitorata da test della glicemia automonitorati al giorno almeno quattro volte al giorno verrà data l'opportunità di esaminare la letteratura informativa per il paziente e acconsentire, per iscritto, alla partecipazione allo studio. Riceveranno un codice di identificazione univoco dello studio e inizieranno con la documentazione formale della loro esperienza di ipoglicemia, utilizzando brevi moduli per documentare qualsiasi evento di grave ipoglicemia sperimentata (modulo A) e riportando retrospettivamente tutte le ipoglicemie nel mese precedente (modulo B). Questi moduli saranno completati durante lo studio e ai partecipanti verrà chiesto il permesso di contattarli su base mensile in caso di dati mancanti. Il sangue verrà prelevato per la misurazione locale dell'emoglobina glicata, un riflesso del controllo del diabete, e per i potenziali contributori all'alto rischio di ipoglicemia (funzione epatica, renale e tiroidea, misurazioni della funzione surrenale e ipofisaria, screening per celiachia e malassorbimento e livello di anticorpi anti-insulina), se questi dati non sono disponibili nelle cartelle cliniche dell'ultimo anno. Verrà scaricato il glucometro del partecipante e registrati i risultati delle due settimane precedenti. Ad ogni partecipante verranno quindi offerte due serie di date per i prossimi corsi, ma ne intraprenderà solo una. Una volta completati due corsi, i partecipanti verranno randomizzati per ricevere HARPdoc o BGAT.

Una seconda visita (baseline) verrà effettuata non più di 3 mesi prima del corso del partecipante. Verrà prelevato sangue per la misurazione centrale di HbA1c. I partecipanti completeranno un libretto di questionari che indaga su atteggiamenti, preoccupazioni e comportamenti nei confronti dell'ipoglicemia (punteggi Attitudes to Awareness (A2A) e Hypoglycemia Fear Survey II (HFS-11)); sintomi di ansia e depressione (Hospital Anxiety and Depression score (HADS) e Problem Areas in Diabetes (PAID); qualità della vita (Diabetes Specific Quality of Life (DSQoL), Short Form 12 (SF12) e il questionario a cinque dimensioni EuroQol (EQ5 -D) e capacità di autogestione (autogestione dell'aggiustamento della dose per l'alimentazione normale (DAFNE)). Questo opuscolo è stato esaminato e approvato dal nostro gruppo di utenti. Questa visita può essere combinata con la visita uno se il consenso è già stato dato.

HARPdoc include 4 presenze di un'intera giornata e 2 contatti one-to-one tra il partecipante e l'educatore, via telefono o faccia a faccia a scelta del paziente. Nelle settimane 1-3, i partecipanti si incontrano settimanalmente in gruppo. Si tratta di sessioni di un'intera giornata, come negli attuali corsi DAFNE e Bournemouth Type 1 Diabetes Education Program (BERTIE). Riguardano la fisiopatologia, la presentazione, l'individuazione e il trattamento dell'ipoglicemia e della IAH; utilizzare il colloquio motivazionale per supportare il cambiamento del comportamento e incoraggiare piccoli cambiamenti, con la terapia cognitivo comportamentale (CBT) per affrontare le cognizioni inutili che possono essere barriere per evitare l'ipoglicemia. Nelle settimane 4 e 5, i partecipanti mettono alla prova le loro nuove abilità/strategie, con due programmi di supporto individuale faccia a faccia e telefono con educatore. La settimana 6 è una sessione di gruppo finale, incentrata sulla prevenzione delle ricadute e sul supporto per gli altri significativi.

Il curriculum BGAT sarà riprogrammato per essere consegnato in 4 sessioni di gruppo distribuite su 6 settimane per consentire ai partecipanti di essere prenotati in entrambi i corsi contemporaneamente prima della randomizzazione. Il curriculum non sarà tuttavia esteso per occupare sessioni di un'intera giornata.

Le sessioni saranno, con il permesso dei partecipanti, videoregistrate, per la valutazione della fedeltà dell'erogazione del corso ai curricula.

La partecipazione ad almeno le prime 3 sessioni di gruppo più, per i partecipanti HARPdoc e le sessioni 1:1, sarà considerata adesione all'intervento/controllo.

Le visite di follow-up, a 3, 6, 12, 18 e 24 mesi, sono in linea con la pratica clinica, riconoscendo che questi pazienti sono utenti elevati del servizio. Dureranno circa 2 ore e saranno condotti in gruppi. I partecipanti avranno a disposizione i recapiti (telefoni con risposta registrata e risposta il giorno lavorativo successivo; indirizzi e-mail) dei propri educatori attraverso i quali potranno chiedere consiglio a piacimento.

Follow-up programmato in gruppi per il rafforzamento dei principi del programma e per la raccolta dei dati (HbA1c misurata localmente, documentazione dell'esperienza di ipoglicemia e punteggi di consapevolezza) a 3, 6, 12, 18 e 24 mesi. Le visite di 12 e 24 mesi includeranno il completamento del pacchetto completo del questionario come descritto per la visita 2. Ulteriori visite non di studio possono essere programmate se richiesto secondo l'opinione del partecipante e/o dell'educatore. Allo stesso modo, i partecipanti saranno liberi di chiedere consiglio al proprio educatore in qualsiasi momento per telefono o e-mail. I partecipanti saranno informati che i moduli su cui documentano la loro esperienza di ipoglicemia ogni mese saranno rivisti solo in forma anonima e dovranno chiedere consiglio se lo richiedono, ad esempio, dopo un evento di ipoglicemia, come è pratica clinica di routine.

Per ogni visita è accettabile una finestra di un mese su entrambi i lati della data di scadenza

Verranno invitati ventiquattro partecipanti (12 per ciascun gruppo) a partecipare a un sottostudio in cui indossano un monitor del glucosio continuo in tempo reale per un massimo di una settimana al basale e 12 mesi.

Un'analisi pianificata che confronta i risultati dei due interventi è pianificata quando tutti i partecipanti hanno completato 12 mesi di follow-up, con un'analisi finale a 2 anni. In tutto i dati sull'ipoglicemia grave saranno raccolti, in cieco rispetto al corso, dal gruppo di Scienza dell'implementazione, e inseriti in mappe di controllo, per consentire l'ispezione dei tassi di ipoglicemia grave nei singoli pazienti e in ogni intervento in tempo reale. Questi dati saranno rivisti a intervalli di 6 mesi dal Comitato di monitoraggio dei dati, che ha la capacità di interrompere l'RCT se i tassi di ipoglicemia grave sono in aumento in entrambi i gruppi o se un intervento è chiaramente superiore all'altro.

La procedura di randomizzazione descritta serve a prevenire il "bias dei ricercatori" con i ricercatori che selezionano preferenzialmente pazienti a rischio più elevato per HARPdoc rispetto a BGAT. Per ridurre al minimo la contaminazione, diversi educatori saranno formati e forniranno ogni intervento. Un'ulteriore salvaguardia contro la contaminazione è che entrambi i corsi per pazienti HARPdoc e BGAT sono guidati dal curriculum e gli elementi unici di HARPdoc non sono inclusi nel curriculum BGAT. La fedeltà di erogazione di ogni corso sarà monitorata da sessioni videoregistrate. Le registrazioni saranno codificate utilizzando un elenco di controllo delle tecniche e degli elementi di cambiamento del comportamento da misure pertinenti come l'indice di consulenza sui cambiamenti comportamentali (BECCI) e le scale di integrità del trattamento dei colloqui motivazionali (MITI).

I partecipanti che desiderano ritirarsi dalla sperimentazione rimarranno sotto i servizi che raccolgono regolarmente i dati dell'endpoint primario (tasso di ipoglicemia grave, HbA1c, punteggio Gold). A meno che il permesso non venga rifiutato, raccoglieremo i dati del registro dei casi +/- 3 mesi dalle date di scadenza. Questo ci consentirà di condurre sia un'analisi per intenzione di trattare sia un'analisi per protocollo.

L'obiettivo è reclutare 96 partecipanti, 6 (4 - 8) partecipanti per corso di gruppo in almeno 8 corsi HARPdoc e 8 corsi BGAT), erogati in 4 centri. Lo studio si rivolge agli adulti (persone di età pari o superiore a 18 anni) con diabete di tipo 1 che hanno IAH e ipoglicemia grave dopo terapia medica ottimizzata, che può includere, o ha incluso, l'uso della terapia con microinfusore e/o il monitoraggio continuo del glucosio. Ciò consentirà il rilevamento della superiorità di HARPdoc rispetto a BGAT al livello di significatività del 5% con una potenza del 90%. Il calcolo della potenza è stato basato sui dati del nostro progetto pilota di HARPdoc e sui dati pubblicati su BGAT, esaminando i tassi di grave ipoglicemia. Sono state utilizzate stime prudenti, tenendo conto di 2 episodi per paziente all'anno nel presente studio da HARPdoc e 5,7 episodi per paziente all'anno da BGAT, consentendo il 20% di abbandono.

I partecipanti saranno identificati dai centri di studio e arricchiti da rinvii da centri diabetologici vicini e percorsi in atto per il follow-up di persone con diabete di tipo 1 che si avvalgono di servizi di emergenza per ipoglicemia grave, I potenziali partecipanti potranno anche auto-referenziarsi e verrà offerta una revisione da parte del team clinico del centro partecipante prima di decidere con il paziente se la sperimentazione potrebbe essere adatta a loro. Le persone che soffrono di ipoglicemia grave che non soddisfano i criteri di ammissibilità per lo studio o che hanno scelto di non partecipare verranno indirizzate al consueto percorso terapeutico del centro per l'ipoglicemia problematica, con la possibilità di essere incluse in un corso HARPdoc al di fuori dello studio. I criteri di esclusione elencano le condizioni che hanno portato all'esclusione dal programma di ricerca qualitativa su cui si basa il curriculum HARPdoc.