Programm zur Wiederherstellung des Bewusstseins für Hypoglykämie (HARPdoc)

Dies wird eine randomisierte Gruppenstudie zu HARPdoc, einer neuartigen Intervention für Erwachsene mit Typ-1-Diabetes (T1DM) und behandlungsresistenter Beeinträchtigung des Bewusstseins für Hypoglykämie (IAH) und schwere Hypoglykämie (SH), gegen Blood Glucose Awareness Training (BGAT) sein bestehendes Schulungsprogramm, das nachweislich die Raten schwerer Hypoglykämien senkt.

Die Hypothese ist, dass HARPdoc aufgrund der Einbeziehung psychologischer Therapien, die kognitive Barrieren zur Hypoglykämieprävention ansprechen, dem BGAT-Training überlegen sein wird, wenn es darum geht, schwere Hypoglykämien zu reduzieren und die Reduzierung aufrechtzuerhalten und das Bewusstsein für Hypoglykämien bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes dauerhaft wiederherzustellen deren problematische Hypoglykämie trotz ansonsten optimierter Diabetes-Selbstmanagementstrategien fortbesteht. Dieses optimierte Selbstmanagement ist definiert als mindestens die Teilnahme an einem strukturierten Schulungsprogramm in flexibler intensiver Insulintherapie und die Anwendung seiner Prinzipien als Minimum.

HARPdoc und BGAT sind beide „Gesprächstherapien“ der Aufklärung sowie im Fall von HARPdoc eine spezifische auf Hypoglykämie ausgerichtete kognitive Verhaltenstherapie (CBT), die in kleinen Gruppen (4 bis 8 Teilnehmer gleichzeitig) von etablierten Diabetes-Pädagogen durchgeführt und geschult wird unterstützt, um jede Intervention durchzuführen.

Pädagogen (Krankenschwestern und Ernährungsberater) werden von den klinischen Psychologen der Studie unter Verwendung bestehender Lehrpläne geschult, um ENTWEDER HARPdoc ODER BGAT zu liefern. Pädagogen, die HARPdoc (2 pro Kurs) mit seinen neuartigen Elementen der Hypoglykämie-spezifischen kognitiven Verhaltenstherapie anbieten, erhalten während der Durchführung von Patientenkursen auch wöchentliche Supervision durch den klinischen Psychologen der Studie. BGAT-Pädagogen (1 pro Kurs) können sich ad hoc um Unterstützung bemühen.

Sowohl BGAT als auch HARPdoc haben ihre eigenen Lehrpläne und Lehrmittel. Die Teilnehmer werden rekrutiert, dokumentieren ihre Hypoglykämie-Erfahrung über einen Zeitraum von bis zu 12 Monaten und werden dann nach dem Zufallsprinzip einer Gruppe zugeteilt, in der sie entweder HARPdoc oder BGAT erhalten. Follow-up mit be für zwei Jahre mit einer geplanten Analyse nach 12 Monaten. Die Dokumentation von SH wird durchgehend mit statistischer Prozesskontrolle und Kontrollkartierung überwacht, um eine vorzeitige Beendigung der Studie zu ermöglichen, wenn eine Intervention die andere eindeutig übertrifft, wie von einem unabhängigen Datenüberwachungsausschuss bewertet.

Die Studie wird in den Diabetesambulanzen und klinischen Forschungseinrichtungen der teilnehmenden Zentren durchgeführt. Potenzielle Teilnehmer werden von ihren üblichen Diabetes-Versorgungsteams eingeladen, die Studie in Erwägung zu ziehen. Diejenigen, die Interesse bekunden, werden zu einem ersten Screening-Besuch (Besuch 1) eingeladen, bei dem die Studie erklärt und die Merkmale der Person anhand der Eignungskriterien bewertet werden. Diejenigen, die die Kriterien erfüllen, weil sie das Bewusstsein für Hypoglykämie beeinträchtigt haben (Gold- und Clarke-Scores von 4 oder mehr); und schwerer Hypoglykämie in den vorangegangenen 2 Jahren trotz abgeschlossener und Anwendung der Prinzipien einer strukturierten Schulung in flexiblem Insulin mit entweder mehreren täglichen Insulininjektionen oder einer Insulinpumpentherapie, die mindestens viermal täglich durch selbstüberwachte Blutzuckertests überwacht wird erhalten die Möglichkeit, die Patienteninformationsliteratur einzusehen und der Teilnahme an der Studie schriftlich zuzustimmen. Sie erhalten einen eindeutigen Studienidentifikationscode und beginnen mit der formellen Dokumentation ihrer Hypoglykämie-Erfahrung, indem sie Kurzformulare verwenden, um jedes Ereignis einer schweren Hypoglykämie zu dokumentieren (Form A) und rückwirkend alle Hypoglykämien des Vormonats zu melden (Form B). Diese Formulare werden während der gesamten Studie ausgefüllt und die Teilnehmer werden um Erlaubnis gebeten, sie monatlich zu kontaktieren, wenn Daten fehlen. Blut wird zur lokalen Messung des glykierten Hämoglobins abgenommen, was die Diabeteskontrolle widerspiegelt, und für potenzielle Faktoren, die zu einem hohen Hypoglykämierisiko beitragen (Leber-, Nieren- und Schilddrüsenfunktion, Messungen der Nebennieren- und Hypophysenfunktion, Screenings auf Zöliakie und Malabsorption und Höhe von Anti-Insulin-Antikörper), wenn diese Daten in den Patientenakten des letzten Jahres nicht vorhanden sind. Das Glukosemessgerät des Teilnehmers wird heruntergeladen und die Ergebnisse der letzten zwei Wochen werden aufgezeichnet. Jedem Teilnehmer werden dann zwei Termine für kommende Kurse angeboten, er wird aber nur einen belegen. Sobald zwei Kurse belegt sind, werden die Teilnehmer randomisiert, um entweder HARPdoc oder BGAT zu erhalten.

Ein zweiter Besuch (Baseline) erfolgt nicht mehr als 3 Monate vor dem Kurs des Teilnehmers. Zur zentralen HbA1c-Messung wird Blut abgenommen. Die Teilnehmer füllen ein Fragebogenheft aus, in dem Einstellungen zu, Sorgen und Verhaltensweisen im Zusammenhang mit Hypoglykämie abgefragt werden (Ergebnisse von Attitudes to Awareness (A2A) und Hypoglycemia Fear Survey II (HFS-11); Symptome von Angst und Depression (Hospital Anxiety and Depression score (HADS) und Problem Areas in Diabetes (PAID); Lebensqualität (Diabetes Specific Quality of Life (DSQoL), Short Form 12 (SF12) und der fünfdimensionale Fragebogen von EuroQol (EQ5 -D) und Selbstmanagementfähigkeiten (Dose Adjustment for Normal Eating (DAFNE) Selbstmanagement). Diese Broschüre wurde von unserer Benutzergruppe überprüft und genehmigt. Dieser Besuch kann mit dem ersten Besuch kombiniert werden, wenn bereits eine Einwilligung erteilt wurde.

HARPdoc umfasst 4 ganztägige Anwesenheiten und 2 Einzelkontakte zwischen dem Teilnehmer und dem Erzieher, per Telefon oder persönlich, je nach Wahl des Patienten. In den Wochen 1-3 treffen sich die Teilnehmer wöchentlich als Gruppe. Dies sind ganztägige Sitzungen, wie in den aktuellen DAFNE- und Bournemouth Type 1 Diabetes Education Program (BERTIE)-Kursen. Sie umfassen die Pathophysiologie, Darstellung, Erkennung und Behandlung von Hypoglykämie und IAH; Verwenden Sie motivierende Gespräche, um Verhaltensänderungen zu unterstützen und kleine Änderungen zu fördern, mit kognitiver Verhaltenstherapie (CBT), um nicht hilfreiche Kognitionen anzugehen, die möglicherweise Hindernisse für die Vermeidung von Hypoglykämien darstellen. In den Wochen 4 und 5 erproben die Teilnehmer ihre neuen Fähigkeiten/Strategien mit zwei planmäßigen individuellen persönlichen und telefonischen Unterstützungen durch Pädagogen. Woche 6 ist eine abschließende Gruppensitzung, die sich auf die Rückfallprävention und die Unterstützung wichtiger Bezugspersonen konzentriert.

Der BGAT-Lehrplan wird neu geplant und in 4 Gruppensitzungen verteilt über 6 Wochen durchgeführt, damit die Teilnehmer vor der Randomisierung gleichzeitig für beide Kurse gebucht werden können. Das Curriculum wird jedoch nicht auf ganztägige Sitzungen ausgedehnt.

Die Sitzungen werden mit Zustimmung der Teilnehmer auf Video aufgezeichnet, um die Übereinstimmung der Kursdurchführung mit den Lehrplänen zu beurteilen.

Die Teilnahme an mindestens den ersten 3 Gruppensitzungen plus für HARPdoc-Teilnehmer und den 1:1-Sitzungen gilt als Einhaltung der Intervention/Kontrolle.

Follow-up-Besuche nach 3, 6, 12, 18 und 24 Monaten entsprechen der klinischen Praxis, wobei anerkannt wird, dass diese Patienten High-Service-Benutzer sind. Sie dauern ca. 2 Stunden und werden in den Gruppen durchgeführt. Die Teilnehmer erhalten Kontaktdaten (Telefone mit aufgezeichneter Antwort und Antwort am nächsten Werktag; E-Mail-Adressen) für ihre Pädagogen, über die sie sich nach Belieben beraten lassen können.

Geplante Nachsorge in Gruppen zur Verstärkung der Programmprinzipien und zur Datenerhebung (lokal gemessener HbA1c, Dokumentation der Hypoglykämieerfahrung und Bewusstseinswerte) nach 3, 6, 12, 18 und 24 Monaten. Die 12- und 24-Monats-Besuche beinhalten das Ausfüllen des vollständigen Fragebogenpakets, wie für Besuch 2 beschrieben. Zusätzliche Besuche außerhalb des Studiums können geplant werden, falls dies nach Meinung des Teilnehmers und/oder des Pädagogen erforderlich ist. Ebenso steht es den Teilnehmern frei, sich jederzeit telefonisch oder per E-Mail von ihrem Pädagogen beraten zu lassen. Die Teilnehmer werden darauf hingewiesen, dass die Formulare, auf denen sie jeden Monat ihre Hypoglykämie-Erfahrung dokumentieren, nur anonym überprüft werden und sie sich bei Bedarf, beispielsweise nach einem Hypoglykämie-Ereignis, wie es in der klinischen Routine üblich ist, beraten lassen müssen.

Für jeden Besuch ist ein Zeitfenster von einem Monat auf beiden Seiten des Fälligkeitsdatums akzeptabel

Vierundzwanzig Teilnehmer (12 aus jeder Gruppe) werden eingeladen, an einer Teilstudie teilzunehmen, in der sie ein kontinuierliches Echtzeit-Glukosemessgerät für bis zu eine Woche zu Studienbeginn und 12 Monate tragen.

Eine geplante Analyse, in der die Ergebnisse der beiden Interventionen verglichen werden, ist geplant, wenn alle Teilnehmer die 12-monatige Nachbeobachtung abgeschlossen haben, mit einer abschließenden Analyse nach 2 Jahren. Die Daten zu schweren Hypoglykämien werden von der Gruppe „Implementation Science“ verlaufsblind gesammelt und in Kontrollkarten eingetragen, um die Häufigkeit schwerer Hypoglykämien bei einzelnen Patienten und bei jedem Eingriff in Echtzeit untersuchen zu können. Diese Daten werden alle 6 Monate vom Data Monitoring Committee überprüft, das die Möglichkeit hat, die RCT zu unterbrechen, wenn die Raten schwerer Hypoglykämien in einer der beiden Gruppen zunehmen oder eine Intervention der anderen eindeutig überlegen ist.

Das beschriebene Randomisierungsverfahren soll eine „Forscherverzerrung“ verhindern, indem Forscher Patienten mit höherem Risiko bevorzugt für HARPdoc gegenüber BGAT auswählen. Um die Kontamination zu minimieren, werden verschiedene Pädagogen geschult und jede Intervention durchgeführt. Ein weiterer Schutz vor Kontamination besteht darin, dass sowohl HARPdoc- als auch BGAT-Patientenkurse lehrplangesteuert sind und die einzigartigen Elemente von HARPdoc nicht im BGAT-Lehrplan enthalten sind. Die Wiedergabetreue jedes Kurses wird anhand von Sitzungen auf Video überwacht . Die Aufzeichnungen werden anhand einer Checkliste von Verhaltensänderungstechniken und Elementen aus relevanten Maßnahmen wie dem Behavioral Change Counseling Index (BECCI) und den Motivational Interviewing Treatment Integrity (MITI)-Skalen codiert.

Teilnehmer, die sich von der Studie zurückziehen möchten, bleiben bei Diensten, die routinemäßig Daten zu primären Endpunkten erheben (Rate schwerer Hypoglykämien, HbA1c, Gold-Score). Sofern die Zustimmung nicht verweigert wird, erfassen wir Fallaufzeichnungsdaten +/- 3 Monate nach Fälligkeit. Auf diese Weise können wir sowohl eine Intention-to-Treat- als auch eine Per-Protocol-Analyse durchführen.

Ziel ist es, 96 Teilnehmer zu rekrutieren, 6 (4 - 8) Teilnehmer pro Gruppenkurs in mindestens 8 HARPdoc-Kursen und 8 BGAT-Kursen), die in 4 Zentren durchgeführt werden. Die Studie richtet sich an Erwachsene (Personen ab 18 Jahren) mit Typ-1-Diabetes, die an IAH und schwerer Hypoglykämie nach optimierter medikamentöser Therapie leiden, die eine Insulinpumpentherapie und/oder eine kontinuierliche Glukoseüberwachung beinhalten kann oder beinhaltet hat. Dies ermöglicht den Nachweis der Überlegenheit von HARPdoc gegenüber BGAT auf dem Signifikanzniveau von 5 % mit einer Power von 90 %. Die Powerberechnung basierte auf Daten aus unserem Pilotprojekt von HARPdoc und veröffentlichten Daten zu BGAT, wobei die Raten schwerer Hypoglykämien untersucht wurden. Es wurden konservative Schätzungen verwendet, die 2 Episoden pro Patient und Jahr in der vorliegenden Studie von HARPdoc und 5,7 Episoden pro Patient und Jahr von BGAT zuließen und einen Ausfall von 20 % zuließen.

Die Teilnehmer werden von Studienzentren identifiziert und durch Überweisungen von benachbarten Diabeteszentren und Wegen für die Nachsorge von Menschen mit Typ-1-Diabetes unter Inanspruchnahme von Notdiensten für schwere Hypoglykämien verbessert. Potenzielle Teilnehmer können sich auch selbst überweisen und wird eine Überprüfung durch das klinische Team des teilnehmenden Zentrums angeboten, bevor mit dem Patienten entschieden wird, ob die Studie für ihn geeignet sein könnte. Personen mit schwerer Hypoglykämie, die die Eignungskriterien für die Studie nicht erfüllen oder sich gegen eine Teilnahme entschieden haben, werden in den üblichen Behandlungspfad des Zentrums für problematische Hypoglykämie überwiesen, mit der Option, außerhalb der Studie in einen HARPdoc-Kurs aufgenommen zu werden. Die Ausschlusskriterien listen Bedingungen auf, die zum Ausschluss aus dem qualitativen Forschungsprogramm führten, auf dem das HARPdoc-Curriculum basiert.