Dispositif d'avancement mandibulaire pour le traitement de l'apnée obstructive du sommeil et son impact sur le remodelage cardiaque (MOSAIC)

Le MOSAIC est un essai croisé randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, qui sera mené au National University Health System. Il s'agit d'une collaboration entre le National University Heart Center Singapore, la Faculté de médecine dentaire et le University Medicine Cluster. Outre l'évaluation de l'effet du MAD sur l'IAH, une mesure conventionnelle de la gravité de l'AOS, les chercheurs exploreront également l'effet du MAD sur le remodelage cardiaque. Un remodelage indésirable équivaut à une aggravation progressive de la fonction cardiaque, et le ralentissement ou l'inversion d'un tel remodelage est un objectif de la thérapie HF. Les mesures ventriculaires, y compris l'indice de volume télédiastolique VG (LVEDVI), se sont avérées être des substituts significatifs reflétant l'effet bénéfique d'agents thérapeutiques tels que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les agents bloquants bêta-adrénergiques sur le processus de remodelage et sur la fin morbide et mortelle "dure". points.

Dépistage. Les patients (n = 200) subiront une polysomnographie et un scanner à faisceau conique si les critères suivants sont remplis : (i) Asiatiques (Chinois, Malais ou Indiens) vivant à Singapour (ii) IC symptomatique (classes II-III de la NYHA) due à une cardiomyopathie ischémique , (iii) FEVG < 45 % (déterminée par échocardiographie) (iv) stabilité clinique pendant ≥ 1 mois, (v) traitement médical optimal comprenant un diurétique, un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine, et un bêta- bloqueur. Les doses de ces médicaments de fond doivent être stables pendant ≥ 1 mois. Critères d'exclusion : (i) AOS connu sous traitement, (ii) syndrome coronarien aigu au cours des 3 mois précédents, (iii) cardiopathie valvulaire sévère, (iv) arythmie ventriculaire soutenue, (v) accident vasculaire cérébral avec déficits neurologiques résiduels, (vi ) contre-indication à la RMC telle qu'un stimulateur cardiaque ou un implant de défibrillateur automatique.

La polysomnographie de nuit sera effectuée au laboratoire de recherche sur le sommeil du National University Health System (NUHS) selon un protocole de laboratoire standard avec un système d'enregistrement informatisé. Toutes les études sur le sommeil seront notées selon les directives de l'American Academy of Sleep Medicine, par un médecin du sommeil expérimenté. L'apnée est définie comme un arrêt complet du débit d'air durant ≥ 10 s et l'hypopnée comme une réduction du débit d'air ou du mouvement thoraco-abdominal de ≥ 50 % pendant ≥ 10 s. Les apnées seront classées comme (i) obstructives si un mouvement thoraco-abdominal était présent pendant l'apnée ; (ii) central si le mouvement thoraco-abdominal était absent ; et (iii) mixte si les mouvements thoraco-abdominaux étaient à la fois présents et absents pendant la période d'arrêt du flux d'air.

TDM à faisceau conique. Pour déterminer l'anatomie craniofaciale spécifique qui prédit l'OSA chez les Asiatiques atteints de HFrEF, les patients (quels que soient les résultats de la polysomnographie) subiront un scanner à faisceau conique pour le profilage craniofacial à la Faculté de médecine dentaire. L'acquisition d'images sera effectuée pendant une respiration de marée calme avec des sujets en décubitus dorsal et avec une position de tête neutre. Les points de repère seront identifiés et les mesures effectuées comme indiqué précédemment. La surface de la langue sera mesurée en traçant les contours sur le plan sagittal, tandis que l'épaisseur de la paroi latérale et la graisse parapharyngée seront quantifiées sur le plan axial. Pour déterminer le volume de la langue, les limites de la langue seront identifiées et tracées manuellement sur chaque image axiale obtenue. Des reconstructions volumétriques seront effectuées pour déterminer le volume de la mandibule, de la langue et des voies respiratoires.

Randomisation. Après l'évaluation initiale, les patients atteints d'AOS (prévalence estimée à 50 %, n = 100) avec un IAH ≥ 15 événements/h seront randomisés pour recevoir (i) un MAD suivi d'un MAD fictif (dispositif non avancé) ou ( ii) simulacre de MAD suivi de MAD, avec une période de sevrage de 2 semaines entre les deux. Un dentiste, qui n'est autrement pas impliqué dans les soins HF, ouvrira une enveloppe scellée au moment de la randomisation et programmera l'appareil MAD en conséquence. Chaque mode sera maintenu pendant 3 mois, avec des tests complets (polysomnographie, écho et tests de biomarqueurs) à la fin de chaque période de 3 mois. Les patients tiendraient également un registre quotidien du temps passé pendant la nuit à porter l'appareil (adhésion).

Dispositifs d'avancement mandibulaire. Les MAD sont conçus pour améliorer la configuration des voies respiratoires supérieures et prévenir le collapsus en modifiant la position de la mâchoire et de la langue. Il a été démontré dans des essais randomisés que les MAD améliorent l'OSA et ses symptômes. Une réduction significative de la pression artérielle, une amélioration de la réactivité endothéliale et une baisse du NT-pro BNP plasmatique ont été rapportées avec le traitement par MAD. Les effets secondaires du traitement, tels que la douleur des dents et des mâchoires, sont généralement légers et transitoires. Dans un essai randomisé, la MAD et la thérapie par pression positive continue se sont avérées tout aussi efficaces pour réduire la pression artérielle chez les patients atteints d'AOS modérée à sévère. Étant donné que les MAD ciblent la mandibule en faisant saillir mécaniquement la mâchoire inférieure et en élargissant les voies respiratoires supérieures, nous émettons l'hypothèse qu'ils pourraient être particulièrement efficaces chez les patients asiatiques.

Biomarqueurs. Les taux sériques de NT-proBNP, TnT, hs-CRP et ST2 seront évalués en série. Le NT-proBNP est libéré des myocytes cardiaques en réponse à une surcharge de pression ou de volume, à une tachyarythmie et à une hypoxémie, avec comme stimulus prédominant le stress de la paroi télédiastolique. Le NT-proBNP fournit des informations pronostiques indépendantes sur la progression de la maladie, la réadmission à l'hôpital et la mortalité. La TnT est généralement utilisée pour diagnostiquer l'infarctus du myocarde, mais une troponine élevée est couramment présente chez les patients atteints d'IC. La troponine au-dessus de la limite supérieure de référence est associée à une IC plus sévère. L'inflammation est un mécanisme important dans la progression de l'IC. Dans une étude récente sur des patients atteints d'IC, la valeur pronostique de la hs-CRP a été étudiée et il a été constaté que le taux de mortalité augmentait du quartile le plus bas au quartile le plus élevé de la hs-CRP. Après ajustement pour les facteurs de confusion, la hs-CRP s'est avérée être un prédicteur indépendant de la mortalité à 12 mois. ST2 est un membre de la famille des récepteurs de l'interleukine (IL)-1 qui est sécrété dans la circulation et fonctionne comme un récepteur "leurre" pour l'IL-33, inhibant la signalisation IL-33/ST2. Chez les patients atteints d'IC, le ST2 plasmatique est fortement associé à des mesures de la sévérité de l'IC et à de mauvais résultats.