Zařízení pro posun dolní čelisti pro léčbu obstrukční spánkové apnoe a její vliv na srdeční remodelaci (MOSAIC)

MOSAIC je randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, zkřížená studie, která má být provedena v National University Health System. Jde o spolupráci mezi National University Heart Center Singapore, Fakultou zubního lékařství a University Medicine Cluster. Kromě hodnocení účinku MAD na AHI – konvenčního měřítka závažnosti OSA, budou výzkumníci také zkoumat účinek MAD na remodelaci srdce. Nežádoucí remodelace se rovná progresivnímu zhoršování srdeční funkce a zpomalení nebo zvrácení takové remodelace je cílem terapie HF. Komorová měření včetně indexu koncového diastolického objemu levé komory (LVEDVI) se ukázala jako smysluplná náhrada odrážející příznivý účinek terapeutických látek, jako jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a beta-adrenergní blokátory, na proces remodelace a na „tvrdý“ morbidní a smrtelný konec. body.

Promítání. Pacienti (n=200) podstoupí polysomnografii a CT, pokud budou splněna následující kritéria: (i) Asiaté (Číňané, Malajci nebo Indové) žijící v Singapuru (ii) symptomatické srdeční selhání (NYHA třídy II-III) v důsledku ischemické kardiomyopatie , (iii) LVEF < 45 % (stanoveno echokardiograficky) (iv) klinická stabilita po dobu ≥ 1 měsíce, (v) optimální léčebná terapie zahrnující diuretikum, inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu nebo blokátor receptoru pro angiotenzin a beta- blokátor. Dávky těchto základních léků by měly být stabilní po dobu ≥ 1 měsíce. Kritéria vyloučení: (i) známá OSA při léčbě, (ii) akutní koronární syndrom během předchozích 3 měsíců, (iii) těžké chlopenní onemocnění, (iv) setrvalá komorová arytmie, (v) cévní mozková příhoda s reziduálními neurologickými deficity, (vi ) kontraindikace CMR, jako je implantace kardiostimulátoru nebo kardioverteru-defibrilátoru.

Noční polysomnografie bude provedena ve výzkumné laboratoři Cardiosleep Research Laboratory National University Health System (NUHS) podle standardního laboratorního protokolu s počítačovým záznamovým systémem. Všechny spánkové studie budou hodnoceny podle pokynů Americké akademie spánkové medicíny zkušeným spánkovým lékařem. Apnoe je definováno jako úplné zastavení proudění vzduchu trvající ≥10 s a hypopnoe jako snížení proudění vzduchu nebo torakoabdominálního pohybu o ≥50 % po dobu ≥10 s. Apnoe budou klasifikovány jako (i) obstrukční, pokud byl během apnoe přítomen torakoabdominální pohyb; (ii) centrální, pokud torako-abdominální pohyb chyběl; a (iii) smíšené, pokud byly torako-abdominální pohyby přítomny i nepřítomny během období zastavení proudění vzduchu.

Kónický paprsek CT. K určení specifické kraniofaciální anatomie, která predikuje OSA u Asiatů s HFrEF, podstoupí pacienti (bez ohledu na výsledky polysomnografie) CT s kuželovým paprskem pro kraniofaciální profilaci na Fakultě zubního lékařství. Získávání snímků bude prováděno během tichého dechového dýchání u subjektů vleže na zádech a s neutrální polohou hlavy. Orientační body budou identifikovány a měření provedena tak, jak bylo dříve hlášeno. Plocha jazyka bude měřena sledováním obrysů v sagitální rovině, zatímco tloušťka laterální stěny a parafaryngeální tuk budou kvantifikovány v axiální rovině. Pro určení objemu jazyka budou hranice jazyka identifikovány a vykresleny ručně na každém získaném axiálním snímku. K určení objemu dolní čelisti, jazyka a dýchacích cest budou provedeny objemové rekonstrukce.

Randomizace. Po úvodním vyhodnocení budou pacienti, u kterých bylo zjištěno, že mají OSA (odhadovaná prevalence 50 %, n=100) s AHI ≥ 15 příhod/hod, randomizováni do (i) MAD následovaného falešnou MAD (nepokročilé zařízení) nebo ( ii) falešná MAD následovaná MAD s 2týdenním vymývacím obdobím mezi nimi. Zubař, který jinak není zapojen do péče o HF, otevře v době randomizace zapečetěnou obálku a podle toho naprogramuje zařízení MAD. Každý režim bude udržován po dobu 3 měsíců s komplexním testováním (polysomnografie, echo a testy biomarkerů) na konci každého 3měsíčního období. Pacienti by si také vedli denní záznam času nošení zařízení přes noc (adherence).

Zařízení pro posun dolní čelisti. MAD jsou navrženy tak, aby zlepšily konfiguraci horních cest dýchacích a zabránily kolapsu v důsledku změny polohy čelisti a jazyka. V randomizovaných studiích bylo prokázáno, že MAD zlepšují OSA a její symptomy. Při léčbě MAD bylo hlášeno významné snížení krevního tlaku, zlepšení endoteliální reaktivity a pokles plazmatického NT-pro BNP. Vedlejší účinky léčby, jako je bolest zubů a čelistí, jsou obecně mírné a přechodné. V randomizované studii bylo zjištěno, že MAD a kontinuální terapie pozitivního tlaku v dýchacích cestách jsou stejně účinné při snižování krevního tlaku u pacientů se středně těžkou až těžkou OSA. Vzhledem k tomu, že MAD se zaměřují na mandibulu mechanickým vysunutím dolní čelisti a rozšířením horních cest dýchacích, předpokládáme, že by mohly být zvláště účinné u asijských pacientů.

Biomarkery. Sérové ​​hladiny NT-proBNP, TnT, hs-CRP a ST2 budou hodnoceny sériově. NT-proBNP se uvolňuje ze srdečních myocytů v reakci na tlakové nebo objemové přetížení, tachyarytmii a hypoxémii, s převládajícím stimulem end-diastolického stresu stěny. NT-proBNP poskytuje nezávislé prognostické informace o progresi onemocnění, opětovném přijetí do nemocnice a mortalitě. TnT se typicky používá k diagnostice infarktu myokardu, ale zvýšený troponin je běžně přítomen u pacientů se srdečním selháním. Troponin nad horní referenční hranicí je spojen s těžším srdečním selháním. Zánět je důležitým mechanismem progrese srdečního selhání. V nedávné studii pacientů se srdečním selháním byla zkoumána prognostická hodnota hs-CRP a bylo zjištěno, že úmrtnost se zvýšila od nejnižšího k nejvyššímu kvartilu hs-CRP. Po úpravě na zmatené faktory bylo zjištěno, že hs-CRP je nezávislým prediktorem 12měsíční mortality. ST2 je člen rodiny receptoru interleukinu (IL)-1, který je vylučován do oběhu a funguje jako "návnada" receptor pro IL-33, inhibující signalizaci IL-33/ST2. U pacientů se srdečním selháním je ST2 v plazmě silně spojen s mírou závažnosti srdečního selhání a špatným výsledkem.