Dispositivo de avance mandibular para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño y su impacto en la remodelación cardíaca (MOSAIC)

El MOSAIC es un ensayo cruzado, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que se llevará a cabo en el Sistema de Salud de la Universidad Nacional. Es una colaboración entre el Centro del Corazón de la Universidad Nacional de Singapur, la Facultad de Odontología y el Grupo de Medicina de la Universidad. Además de evaluar el efecto de MAD en AHI, una medida convencional de la gravedad de la AOS, los investigadores también explorarán el efecto de MAD en la remodelación cardíaca. La remodelación adversa equivale al empeoramiento progresivo de la función cardíaca, y la ralentización o reversión de dicha remodelación es un objetivo del tratamiento de la IC. Las medidas ventriculares, incluido el índice de volumen diastólico final del VI (LVEDVI), han demostrado ser sustitutos significativos que reflejan el efecto beneficioso de agentes terapéuticos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los agentes bloqueadores beta-adrenérgicos en el proceso de remodelación y en el final morboso y mortal "duro". puntos.

Poner en pantalla. Los pacientes (n=200) se someterán a polisomnografía y TC de haz cónico si se cumplen los siguientes criterios: (i) asiáticos (chinos, malayos o indios) que viven en Singapur (ii) IC sintomática (clases II-III de la NYHA) debido a miocardiopatía isquémica , (iii) FEVI <45 % (según lo determinado por ecocardiografía) (iv) estabilidad clínica durante ≥1 mes, (v) tratamiento médico óptimo que incluye un diurético, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina y un beta- bloqueador Las dosis de estos medicamentos de base deben ser estables durante ≥1 mes. Criterios de exclusión:-(i) SAOS conocida en tratamiento, (ii) síndrome coronario agudo dentro de los 3 meses anteriores, (iii) enfermedad cardíaca valvular grave, (iv) arritmia ventricular sostenida, (v) accidente cerebrovascular con déficit neurológico residual, (vi ) contraindicación para la RMC, como un marcapasos o un implante de desfibrilador automático.

La polisomnografía nocturna se realizará en el Laboratorio de Investigación del Sueño Cardiovascular del Sistema Nacional de Salud de la Universidad (NUHS) siguiendo un protocolo de laboratorio estándar con un sistema de registro computarizado. Todos los estudios del sueño se calificarán de acuerdo con las pautas de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño, por parte de un médico experto en sueño. La apnea se define como el cese completo del flujo de aire que dura ≥10 s y la hipopnea como una reducción del flujo de aire o del movimiento toracoabdominal en ≥50 % durante ≥10 s. Las apneas se clasificarán como (i) obstructivas si hubo movimiento toracoabdominal durante la apnea; (ii) central si el movimiento toracoabdominal estaba ausente; y (iii) mixta si los movimientos toracoabdominales estaban presentes y ausentes durante el período de cese del flujo de aire.

TC de haz cónico. Para determinar la anatomía craneofacial específica que predice la AOS en asiáticos con HFrEF, los pacientes (independientemente de los resultados de la polisomnografía) se someterán a una tomografía computarizada de haz cónico para el perfil craneofacial en la Facultad de Odontología. La adquisición de imágenes se realizará durante la respiración tranquila con los sujetos en decúbito supino y con la cabeza en una posición neutra. Se identificarán los puntos de referencia y se realizarán las mediciones como se informó anteriormente. El área de la lengua se medirá trazando los contornos en el plano sagital, mientras que el grosor de la pared lateral y la grasa parafaríngea se cuantificarán en el plano axial. Para determinar el volumen de la lengua, se identificarán los límites de la lengua y se trazarán manualmente en cada imagen axial obtenida. Se realizarán reconstrucciones volumétricas para determinar el volumen de la mandíbula, la lengua y las vías respiratorias.

Aleatorización. Después de la evaluación inicial, los pacientes que tengan AOS (prevalencia estimada del 50 %, n = 100) con un IAH de ≥ 15 eventos/hora se asignarán al azar a (i) DAM seguido de DAM simulado (dispositivo no avanzado) o ( ii) MAD simulada seguida de MAD, con un período de lavado de 2 semanas en el medio. Un dentista, que de otro modo no participa en la atención de la IC, abrirá un sobre cerrado en el momento de la aleatorización y programará el dispositivo MAD en consecuencia. Cada modo se mantendrá durante 3 meses, con pruebas exhaustivas (ensayos de polisomnografía, eco y biomarcadores) al final de cada período de 3 meses. Los pacientes también mantendrían un registro diario del tiempo durante la noche usando el dispositivo (adherencia).

Dispositivos de avance mandibular. Los MAD están diseñados para mejorar la configuración de las vías respiratorias superiores y evitar el colapso por alteración de la posición de la mandíbula y la lengua. Se ha demostrado que los MAD en ensayos aleatorios mejoran la AOS y sus síntomas. Se han notificado una reducción significativa de la presión arterial, una mejora de la reactividad endotelial y una caída del NT-pro BNP plasmático con el tratamiento con MAD. Los efectos secundarios del tratamiento, como el dolor de dientes y mandíbulas, generalmente son leves y transitorios. En un ensayo aleatorizado, se encontró que la MAD y la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias eran igualmente efectivas para reducir la presión arterial en pacientes con AOS de moderada a grave. Dado que los MAD se dirigen a la mandíbula mediante la protrusión mecánica de la mandíbula inferior y el agrandamiento de las vías respiratorias superiores, planteamos la hipótesis de que podrían ser particularmente efectivos en pacientes asiáticos.

Biomarcadores. Los niveles séricos de NT-proBNP, TnT, hs-CRP y ST2 se evaluarán en serie. El NT-proBNP se libera de los miocitos cardíacos en respuesta a la sobrecarga de presión o volumen, la taquiarritmia y la hipoxemia, con el estrés de la pared telediastólico como estímulo predominante. NT-proBNP proporciona información de pronóstico independiente sobre la progresión de la enfermedad, el reingreso hospitalario y la mortalidad. TnT se usa típicamente para diagnosticar infarto de miocardio, pero la troponina elevada suele estar presente en pacientes con insuficiencia cardíaca. La troponina por encima del límite superior de referencia se asocia con una IC más grave. La inflamación es un mecanismo importante en la progresión de la IC. En un estudio reciente de pacientes con IC, se investigó el valor pronóstico de la PCR-us y se encontró que la tasa de mortalidad aumentó desde el cuartil más bajo hasta el más alto. Después del ajuste por factores de confusión, se encontró que la PCR-us era un predictor independiente de mortalidad a los 12 meses. ST2 es un miembro de la familia de receptores de interleucina (IL)-1 que se secreta en la circulación y funciona como un receptor "señuelo" para IL-33, inhibiendo la señalización de IL-33/ST2. En pacientes con HF, el ST2 plasmático está fuertemente asociado con medidas de gravedad de HF y malos resultados.