Mandibular Advancement Device för behandling av obstruktiv sömnapné och dess inverkan på hjärtrenovering (MOSAIC)

MOSAIC är en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad, cross-over-studie som ska genomföras vid National University Health System. Det är ett samarbete mellan National University Heart Center Singapore, den odontologiska fakulteten och University Medicine Cluster. Förutom att utvärdera effekten av MAD på AHI - ett konventionellt mått på OSA-allvarlighet, kommer utredarna också att undersöka effekten av MAD på hjärtremodellering. Negativ ombyggnad är lika med progressiv försämring av hjärtfunktionen, och att bromsa eller vända sådan ombyggnad är ett mål för HF-terapi. Ventrikulära mätningar inklusive LV-ändens diastoliska volymindex (LVEDVI) har visat sig vara meningsfulla surrogat som återspeglar den gynnsamma effekten av terapeutiska medel som angiotensinomvandlande enzymhämmare och beta-adrenerga blockerande medel på remodelleringsprocessen och på "hårda" sjukliga och dödliga. poäng.

Undersökning. Patienter (n=200) kommer att genomgå polysomnografi och konisk strål-CT om följande kriterier är uppfyllda: (i) asiater (kineser, malaysiska eller indier) som bor i Singapore (ii) symtomatisk HF (NYHA klass II-III) på grund av ischemisk kardiomyopati , (iii) LVEF <45 % (bestämt med ekokardiografi) (iv) klinisk stabilitet i ≥1 månad, (v) optimal medicinsk behandling inklusive ett diuretikum, en angiotensinomvandlande enzymhämmare eller en angiotensinreceptorblockerare och en beta- blockerare. Doserna av dessa bakgrundsmediciner bör vara stabila i ≥1 månad. Uteslutningskriterier:-(i) känd OSA vid behandling, (ii) akut kranskärlssyndrom under de föregående 3 månaderna, (iii) allvarlig hjärtklaffsjukdom, (iv) ihållande ventrikulär arytmi, (v) stroke med kvarvarande neurologiska underskott, (vi) ) kontraindikation för CMR såsom en pacemaker eller cardioverter-defibrillatorimplantat.

Polysomnografi över natten kommer att utföras vid National University Health System (NUHS) Cardiosleep Research Laboratory enligt ett standardlaboratorieprotokoll med ett datoriserat registreringssystem. Alla sömnstudier kommer att bedömas enligt American Academy of Sleep Medicines riktlinjer, av en erfaren sömnläkare. Apné definieras som ett fullständigt upphörande av luftflödet som varar ≥10 s och hypopné som en minskning av luftflödet eller toraco-bukrörelse med ≥50 % i ≥10 s. Apnéer kommer att klassificeras som (i) obstruktiva om bröstkorg-abdominal rörelse förekom under apnéen; (ii) central om bröstkorg-abdominal rörelse saknades; och (iii) blandas om bröstkorg-abdominalrörelser både förekom och saknades under perioden då luftflödet upphörde.

Konisk balk CT. För att bestämma den specifika kraniofaciala anatomin som förutsäger OSA hos asiater med HFrEF, kommer patienterna (oavsett polysomnografiresultaten) att genomgå en konisk strål-CT för kraniofacial profilering vid odontologiska fakulteten. Bildinsamling kommer att utföras under tyst tidvattenandning med försökspersonerna liggande och med en neutral huvudposition. Landmärken kommer att identifieras och mätningar kommer att utföras som tidigare rapporterats. Tungans area kommer att mätas genom att spåra konturerna på det sagittala planet, medan sidoväggtjockleken och parafaryngealt fett kommer att kvantifieras på det axiella planet. För att bestämma tungvolymen kommer tunggränserna att identifieras och spåras manuellt på varje axiell bild som erhålls. Volumetriska rekonstruktioner kommer att utföras för att bestämma mandibel, tunga och luftvägsvolym.

Randomisering. Efter den initiala utvärderingen kommer patienterna som visar sig ha OSA (uppskattad prevalens 50 %, n=100) med en AHI på ≥ 15 händelser/timme att randomiseras till (i) MAD följt av sken-MAD (icke-avancerad enhet) eller ( ii) sken-MAD följt av MAD, med en 2-veckors tvättperiod emellan. En tandläkare, som annars inte är involverad i HF-vård, öppnar ett förseglat kuvert vid randomiseringstillfället och programmerar MAD-apparaten därefter. Varje läge kommer att bibehållas i 3 månader, med omfattande tester (polysomnografi, eko och biomarköranalyser) i slutet av varje 3-månadersperiod. Patienterna skulle också hålla ett dagligt register över tiden över natten när de bär enheten (vidhäftning).

Mandibular Advance Devices. MADs är utformade för att förbättra de övre luftvägarnas konfiguration och förhindra kollaps genom förändring av käke- och tungposition. MAD har visats i randomiserade studier för att förbättra OSA och dess symtom. En signifikant minskning av blodtrycket, förbättring av endotelreaktivitet och en minskning av plasma NT-pro BNP har rapporterats med MAD-behandling. Biverkningar från behandlingen, såsom smärta från tänder och käkar, är i allmänhet milda och övergående. I en randomiserad studie visade sig MAD och kontinuerlig terapi med positivt luftvägstryck vara lika effektiva för att sänka blodtrycket hos patienter med måttlig till svår OSA. Med tanke på att MAD riktar sig mot underkäken genom att mekaniskt sticka ut underkäken och förstora den övre luftvägen, antar vi att de kan vara särskilt effektiva hos asiatiska patienter.

Biomarkörer. Serumnivåer av NT-proBNP, TnT, hs-CRP och ST2 kommer att utvärderas seriellt. NT-proBNP frisätts från hjärtmyocyter som svar på tryck eller volymöverbelastning, takyarytmi och hypoxemi, med den dominerande stimulansen i slutet av diastolisk väggstress. NT-proBNP tillhandahåller oberoende prognostisk information om sjukdomsprogression, återinläggning på sjukhus och dödlighet. TnT används vanligtvis för att diagnostisera hjärtinfarkt, men förhöjt troponin är vanligtvis närvarande hos patienter med HF. Troponin över den övre referensgränsen är förknippat med svårare HF. Inflammation är en viktig mekanism i utvecklingen av HF. I en nyligen genomförd studie av patienter med HF undersöktes det prognostiska värdet av hs-CRP och man fann att dödligheten ökade från de lägsta till högsta hs-CRP-kvartilerna. Efter justering för confounders visade sig hs-CRP vara en oberoende prediktor för 12-månaders dödlighet. ST2 är en interleukin (IL)-1-receptorfamiljemedlem som utsöndras i cirkulationen och fungerar som en "lockar"-receptor för IL-33, vilket hämmar IL-33/ST2-signalering. Hos patienter med HF är plasma ST2 starkt associerat med mått på HF-allvarlighet och dåligt resultat.