Mandibular Advancement Device for behandling av obstruktiv søvnapné og dens innvirkning på hjerteremodellering (MOSAIC)

MOSAIC er en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert, cross-over-studie som skal utføres ved National University Health System. Det er et samarbeid mellom National University Heart Center Singapore, Det odontologiske fakultet og University Medicine Cluster. Bortsett fra å evaluere effekten av MAD på AHI - et konvensjonelt mål på OSA-alvorlighetsgrad, vil etterforskerne også utforske effekten av MAD på hjerteremodellering. Uønsket remodellering tilsvarer progressiv forverring av hjertefunksjonen, og å bremse eller reversere slik remodellering er et mål for HF-terapi. Ventrikulære mål, inkludert LV-ende diastolisk volumindeks (LVEDVI) har vist seg å være meningsfulle surrogater som gjenspeiler den gunstige effekten av terapeutiske midler som angiotensin-konverterende enzymhemmere og beta-adrenerge blokkeringsmidler på remodelleringsprosessen og på "hard" sykelig og dødelig ende. poeng.

Screening. Pasienter (n=200) vil gjennomgå polysomnografi og kjeglestråle-CT hvis følgende kriterier er oppfylt: (i) Asiater (kinesere, malaysiske eller indere) bosatt i Singapore (ii) symptomatisk HF (NYHA klasse II-III) på grunn av iskemisk kardiomyopati , (iii) LVEF <45 % (bestemt ved ekkokardiografi) (iv) klinisk stabilitet i ≥1 måned, (v) optimal medisinsk behandling inkludert et vanndrivende middel, en angiotensinkonverterende enzymhemmer eller en angiotensinreseptorblokker, og en beta- blokkerer. Dosene av disse bakgrunnsmedisinene bør være stabile i ≥1 måned. Eksklusjonskriterier:-(i) kjent OSA ved behandling, (ii) akutt koronarsyndrom i løpet av de foregående 3 månedene, (iii) alvorlig hjerteklaffsykdom, (iv) vedvarende ventrikulær arytmi, (v) hjerneslag med gjenværende nevrologiske underskudd, (vi) ) kontraindikasjon mot CMR som en pacemaker eller hjertestarter-defibrillatorimplantat.

Polysomnografi over natten vil bli utført ved National University Health System (NUHS) Cardiosleep Research Laboratory etter en standard laboratorieprotokoll med et datastyrt registreringssystem. Alle søvnstudier vil bli skåret i henhold til retningslinjene fra American Academy of Sleep Medicine, av en erfaren søvnlege. Apné er definert som et fullstendig opphør av luftstrømmen som varer ≥10 s og hypopné som en reduksjon i luftstrømmen eller thoraco-abdominal bevegelse med ≥50 % i ≥10 s. Apnéer vil bli klassifisert som (i) obstruktiv hvis thoraco-abdominal bevegelse var tilstede under apnéen; (ii) sentral hvis thoraco-abdominal bevegelse var fraværende; og (iii) blandet hvis thoraco-abdominale bevegelser var både tilstede og fraværende under perioden med luftstrømstopp.

Kjegleformet bjelke CT. For å bestemme den spesifikke kraniofaciale anatomien som predikerer OSA hos asiater med HFrEF, vil pasientene (uavhengig av polysomnografiresultatene) gjennomgå en kjeglestråle-CT for kraniofaciale profilering ved Det odontologiske fakultet. Bildeopptak vil bli utført under rolig tidevannspusting med forsøkspersonen liggende og med en nøytral hodestilling. Landemerker vil bli identifisert og målinger utført som tidligere rapportert. Tungearealet vil bli målt ved å spore konturene på sagittalplanet, mens sideveggtykkelse og parafaryngealt fett vil kvantifiseres på det aksiale planet. For å bestemme tungevolumet vil tungegrensene identifiseres og spores manuelt på hvert aksialbilde som er oppnådd. Volumetriske rekonstruksjoner vil bli utført for å bestemme mandible, tunge og luftveisvolum.

Randomisering. Etter den første evalueringen vil pasientene som har OSA (estimert prevalens 50 %, n=100) med en AHI på ≥ 15 hendelser/time randomiseres til (i) MAD etterfulgt av falsk MAD (ikke-avansert enhet) eller ( ii) sham MAD etterfulgt av MAD, med en 2-ukers utvaskingsperiode i mellom. En tannlege, som ellers ikke er involvert i HF-omsorg, vil åpne en forseglet konvolutt på randomiseringstidspunktet og programmere MAD-apparatet deretter. Hver modus vil opprettholdes i 3 måneder, med omfattende testing (polysomnografi, ekko og biomarkøranalyser) ved slutten av hver 3-måneders periode. Pasientene ville også føre en daglig oversikt over tid over natten når de hadde på seg enheten (vedheng).

Underkjevefremføringsenheter. MAD-er er designet for å forbedre konfigurasjonen av øvre luftveier og forhindre kollaps gjennom endring av kjeve- og tungeposisjon. MADs har blitt vist i randomiserte studier for å forbedre OSA og dens symptomer. En signifikant reduksjon i blodtrykk, forbedring i endotelreaktivitet og et fall i plasma NT-pro BNP er rapportert med MAD-behandling. Bivirkninger fra behandlingen, som smerter fra tenner og kjever, er generelt milde og forbigående. I en randomisert studie ble MAD og kontinuerlig positivt luftveistrykkbehandling funnet å være like effektive for å redusere blodtrykket hos pasienter med moderat til alvorlig OSA. Gitt at MAD-er retter seg mot underkjeven ved mekanisk å stikke ut underkjeven og forstørre den øvre luftveien, antar vi at de kan være spesielt effektive hos asiatiske pasienter.

Biomarkører. Serumnivåer av NT-proBNP, TnT, hs-CRP og ST2 vil bli evaluert serielt. NT-proBNP frigjøres fra hjertemyocytter som respons på trykk- eller volumoverbelastning, takyarytmi og hypoksemi, med den dominerende stimulansen ende-diastolisk veggstress. NT-proBNP gir uavhengig prognostisk informasjon om sykdomsprogresjon, gjeninnleggelse på sykehus og dødelighet. TnT brukes vanligvis til å diagnostisere hjerteinfarkt, men forhøyet troponin er ofte tilstede hos pasienter med HF. Troponin over øvre referansegrense er assosiert med mer alvorlig HF. Betennelse er en viktig mekanisme i utviklingen av HF. I en nylig studie av pasienter med HF ble den prognostiske verdien av hs-CRP undersøkt og det ble funnet at dødeligheten økte fra de laveste til de høyeste hs-CRP kvartilene. Etter justering for konfoundere, ble hs-CRP funnet å være en uavhengig prediktor for 12-måneders dødelighet. ST2 er et interleukin (IL)-1-reseptorfamiliemedlem som skilles ut i sirkulasjonen og fungerer som en "lokkedue"-reseptor for IL-33, og hemmer IL-33/ST2-signalering. Hos pasienter med HF er plasma ST2 sterkt assosiert med mål på HF-alvorlighet og dårlig resultat.