Urządzenie do przesuwania żuchwy w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego i jego wpływ na przebudowę serca (MOSAIC)

MOSAIC to randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie krzyżowe, które ma zostać przeprowadzone w National University Health System. Jest to współpraca między National University Heart Center Singapore, Wydziałem Stomatologii i Klastrem Medycyny Uniwersyteckiej. Oprócz oceny wpływu MAD na AHI – konwencjonalną miarę ciężkości OSA, badacze zbadają również wpływ MAD na przebudowę serca. Niekorzystna przebudowa jest równoznaczna z postępującym pogorszeniem funkcji serca, a spowolnienie lub odwrócenie takiej przebudowy jest celem terapii HF. Pomiary komorowe, w tym wskaźnik objętości końcoworozkurczowej LV (LVEDVI), okazały się być znaczącymi substytutami odzwierciedlającymi korzystny wpływ środków terapeutycznych, takich jak inhibitory konwertazy angiotensyny i leki blokujące receptory beta-adrenergiczne, na proces przebudowy oraz na „twardy” stan chorobowy i śmiertelność zwrotnica.

Ekranizacja. Pacjenci (n=200) zostaną poddani polisomnografii i tomografii stożkowej, jeśli zostaną spełnione następujące kryteria: (i) Azjaci (Chińczycy, Malajowie lub Hindusi) mieszkający w Singapurze (ii) objawowa HF (klasa II-III według NYHA) spowodowana kardiomiopatią niedokrwienną , (iii) LVEF <45% (określona za pomocą echokardiografii) (iv) stabilizacja kliniczna przez ≥1 miesiąc, (v) optymalne leczenie zachowawcze obejmujące lek moczopędny, inhibitor konwertazy angiotensyny lub bloker receptora bloker. Dawki tych leków podstawowych powinny być stabilne przez ≥1 miesiąc. Kryteria wykluczenia:-(i) rozpoznany OBS w trakcie leczenia, (ii) ostry zespół wieńcowy w ciągu ostatnich 3 miesięcy, (iii) ciężka wada zastawkowa serca, (iv) utrzymujące się komorowe zaburzenia rytmu, (v) udar mózgu z pozostałymi ubytkami neurologicznymi, (vi ) przeciwwskazania do CMR, takie jak wszczepienie rozrusznika serca lub kardiowertera-defibrylatora.

Nocna polisomnografia zostanie przeprowadzona w laboratorium badawczym Cardiosleep National University Health System (NUHS) zgodnie ze standardowym protokołem laboratoryjnym z komputerowym systemem rejestracji. Wszystkie badania snu będą oceniane zgodnie z wytycznymi Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu przez doświadczonego lekarza zajmującego się snem. Bezdech definiuje się jako całkowite ustanie przepływu powietrza trwające ≥10 s, a spłycenie oddechu jako zmniejszenie przepływu powietrza lub ruchomości klatki piersiowej i brzucha o ≥50% przez ≥10 s. Bezdechy zostaną sklasyfikowane jako (i) obturacyjne, jeśli podczas bezdechu występowały ruchy klatki piersiowej i brzucha; (ii) centralny, jeśli nie było ruchów klatki piersiowej i brzucha; oraz (iii) mieszane, jeśli ruchy piersiowo-brzuszne były zarówno obecne, jak i nieobecne w okresie ustania przepływu powietrza.

CT wiązki stożkowej. Aby określić specyficzną anatomię twarzoczaszki, która jest predyktorem OSA u Azjatów z HFrEF, pacjenci (niezależnie od wyników polisomnografii) będą poddawani tomografii stożkowej w celu profilowania twarzoczaszki na Wydziale Stomatologii. Akwizycja obrazu zostanie przeprowadzona podczas spokojnego oddechu pływowego z osobami leżącymi na plecach iz neutralną pozycją głowy. Punkty orientacyjne zostaną zidentyfikowane, a pomiary przeprowadzone zgodnie z wcześniejszymi zgłoszeniami. Powierzchnia języka zostanie zmierzona poprzez śledzenie konturów w płaszczyźnie strzałkowej, podczas gdy grubość ściany bocznej i tłuszcz przygardłowy zostaną określone ilościowo w płaszczyźnie osiowej. Aby określić objętość języka, granice języka zostaną zidentyfikowane i prześledzone ręcznie na każdym uzyskanym obrazie osiowym. Wykonane zostaną rekonstrukcje wolumetryczne w celu określenia objętości żuchwy, języka i dróg oddechowych.

Randomizacja. Po wstępnej ocenie pacjenci, u których wykryto OSA (szacowana częstość występowania 50%, n=100) z AHI ≥ 15 zdarzeń/godz., zostaną losowo przydzieleni do (i) MAD, a następnie pozorowanej MAD (urządzenie niezaawansowane) lub ( ii) pozorowana MAD, po której następuje MAD, z 2-tygodniowym okresem wymywania pomiędzy nimi. Dentysta, który poza tym nie jest zaangażowany w opiekę nad HF, otworzy zapieczętowaną kopertę w czasie randomizacji i odpowiednio zaprogramuje urządzenie MAD. Każdy tryb będzie utrzymywany przez 3 miesiące, z kompleksowymi testami (polisomnografia, echo i testy biomarkerów) na koniec każdego 3-miesięcznego okresu. Pacjenci prowadzili również dzienny zapis czasu noszenia urządzenia przez noc (przyleganie).

Urządzenia do przesuwania żuchwy. MAD mają na celu poprawę konfiguracji górnych dróg oddechowych i zapobieganie zapadnięciu się poprzez zmianę pozycji szczęki i języka. W randomizowanych badaniach wykazano, że MAD poprawiają OBS i jego objawy. Podczas leczenia MAD zgłaszano znaczące obniżenie ciśnienia krwi, poprawę reaktywności śródbłonka i spadek stężenia NT-pro BNP w osoczu. Skutki uboczne leczenia, takie jak ból zębów i szczęk, są na ogół łagodne i przemijające. W randomizowanym badaniu stwierdzono, że MAD i terapia ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych są równie skuteczne w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów z OSA o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Biorąc pod uwagę, że MAD celują w żuchwę poprzez mechaniczne wysuwanie żuchwy i rozszerzanie górnych dróg oddechowych, stawiamy hipotezę, że mogą być szczególnie skuteczne u pacjentów z Azji.

Biomarkery. Poziomy NT-proBNP, TnT, hs-CRP i ST2 w surowicy będą oceniane seryjnie. NT-proBNP jest uwalniany z miocytów serca w odpowiedzi na przeciążenie ciśnieniowe lub objętościowe, tachyarytmię i hipoksemię, przy czym dominującym bodźcem jest końcoworozkurczowe napięcie ściany. NT-proBNP dostarcza niezależnych informacji prognostycznych dotyczących progresji choroby, ponownej hospitalizacji i śmiertelności. TnT jest zwykle używany do diagnozowania zawału mięśnia sercowego, ale u pacjentów z HF często występuje podwyższony poziom troponiny. Troponina powyżej górnej granicy normy jest związana z cięższą HF. Zapalenie jest ważnym mechanizmem progresji HF. W niedawnym badaniu pacjentów z HF zbadano wartość prognostyczną hs-CRP i stwierdzono, że śmiertelność wzrasta od najniższego do najwyższego kwartyla hs-CRP. Po uwzględnieniu czynników zakłócających hs-CRP okazał się niezależnym predyktorem 12-miesięcznej śmiertelności. ST2 jest członkiem rodziny receptorów interleukiny (IL)-1, który jest wydzielany do krążenia i działa jako receptor „wabik” dla IL-33, hamując sygnalizację IL-33/ST2. U pacjentów z HF ST2 w osoczu jest silnie związany z pomiarami ciężkości HF i złym rokowaniem.