Mandibular Advancement Device voor de behandeling van obstructieve slaapapneu en de impact ervan op cardiale remodellering (MOSAIC)

De MOSAIC is een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde, cross-over studie die zal worden uitgevoerd bij het National University Health System. Het is een samenwerking tussen het National University Heart Centre Singapore, de faculteit Tandheelkunde en het University Medicine Cluster. Naast het evalueren van het effect van MAD op AHI - een conventionele maatstaf voor de ernst van OSA, zullen de onderzoekers ook het effect van MAD op cardiale remodellering onderzoeken. Negatieve remodellering staat gelijk aan progressieve verslechtering van de hartfunctie, en het vertragen of omkeren van dergelijke remodellering is een doel van HF-therapie. Ventriculaire metingen, waaronder LV end diastolische volume-index (LVEDVI), hebben bewezen zinvolle surrogaten te zijn die het gunstige effect weerspiegelen van therapeutische middelen zoals angiotensine-converterende enzymremmers en bèta-adrenerge blokkers op het remodelleringsproces en op het "harde" morbide en mortale einde punten.

Screening. Patiënten (n=200) ondergaan polysomnografie en coned beam CT als aan de volgende criteria wordt voldaan: (i) Aziaten (Chinezen, Maleis of Indiërs) die in Singapore wonen (ii) symptomatische HF (NYHA-klassen II-III) als gevolg van ischemische cardiomyopathie , (iii) LVEF <45% (zoals bepaald door echocardiografie) (iv) klinische stabiliteit gedurende ≥1 maand, (v) optimale medische therapie waaronder een diureticum, een angiotensine-converting enzyme-remmer of een angiotensine-receptorblokker, en een bèta- blokker. De doses van deze achtergrondmedicatie moeten gedurende ≥1 maand stabiel zijn. Uitsluitingscriteria:-(i) bekende OSA tijdens behandeling, (ii) acuut coronair syndroom in de voorgaande 3 maanden, (iii) ernstige hartklepziekte, (iv) aanhoudende ventriculaire aritmie, (v) beroerte met resterende neurologische gebreken, (vi ) contra-indicatie voor CMR zoals een pacemaker of cardioverter-defibrillatorimplantaat.

Polysomnografie 's nachts zal worden uitgevoerd in het Cardiosleep Research Laboratory van het National University Health System (NUHS) volgens een standaard laboratoriumprotocol met een geautomatiseerd opnamesysteem. Alle slaaponderzoeken worden gescoord volgens de richtlijnen van de American Academy of Sleep Medicine, door een ervaren slaaparts. Apneu wordt gedefinieerd als een volledige onderbreking van de luchtstroom gedurende ≥10 s en hypopneu als een vermindering van de luchtstroom of thoraco-abdominale beweging met ≥50% gedurende ≥10 s. Apneus worden geclassificeerd als (i) obstructief als thoraco-abdominale beweging aanwezig was tijdens de apneu; (ii) centraal als thoraco-abdominale beweging afwezig was; en (iii) gemengd als thoraco-abdominale bewegingen zowel aanwezig als afwezig waren tijdens de periode van het stoppen van de luchtstroom.

Conische straal CT. Om de specifieke craniofaciale anatomie te bepalen die OSA voorspelt bij Aziaten met HFrEF, ondergaan de patiënten (ongeacht de polysomnografische resultaten) een coned beam CT voor craniofaciale profilering bij de faculteit Tandheelkunde. Beeldacquisitie zal worden uitgevoerd tijdens stille getijde-ademhaling met proefpersonen in rugligging en met een neutrale hoofdpositie. Oriëntatiepunten worden geïdentificeerd en metingen worden uitgevoerd zoals eerder gemeld. Het tonggebied wordt gemeten door de contouren op het sagittale vlak te volgen, terwijl de laterale wanddikte en het parafarynxvet op het axiale vlak worden gekwantificeerd. Om het tongvolume te bepalen, worden de tonggrenzen geïdentificeerd en handmatig getraceerd op elk verkregen axiaal beeld. Volumetrische reconstructies zullen worden uitgevoerd om het onderkaak-, tong- en luchtwegvolume te bepalen.

Randomisatie. Na de eerste evaluatie worden de patiënten met OSA (geschatte prevalentie 50%, n=100) met een AHI van ≥ 15 voorvallen/uur gerandomiseerd naar (i) MAD gevolgd door schijn-MAD (niet-geavanceerd apparaat) of ( ii) nep-MAD gevolgd door MAD, met een uitwasperiode van 2 weken ertussen. Een tandarts, die verder niet betrokken is bij HF-zorg, zal een verzegelde envelop openen op het moment van randomisatie en het MAD-apparaat dienovereenkomstig programmeren. Elke modus wordt gedurende 3 maanden gehandhaafd, met uitgebreide tests (polysomnografie, echo en biomarkerassays) aan het einde van elke periode van 3 maanden. De patiënten zouden ook dagelijks bijhouden hoe lang ze het apparaat 's nachts droegen (adherentie).

Hulpmiddelen voor mandibulaire vooruitgang. MAD's zijn ontworpen om de configuratie van de bovenste luchtwegen te verbeteren en collaps door verandering van de kaak- en tongpositie te voorkomen. In gerandomiseerde onderzoeken is aangetoond dat MAD's OSA en de symptomen ervan verbeteren. Een significante verlaging van de bloeddruk, verbetering van de endotheliale reactiviteit en een daling van plasma NT-pro BNP zijn gemeld bij MAD-behandeling. Bijwerkingen van de behandeling, zoals pijn aan tanden en kaken, zijn over het algemeen mild en van voorbijgaande aard. In een gerandomiseerde studie bleken MAD en continue positieve luchtwegdruktherapie even effectief te zijn bij het verlagen van de bloeddruk bij patiënten met matige tot ernstige OSA. Aangezien MAD's zich richten op de onderkaak door de onderkaak mechanisch uit te steken en de bovenste luchtwegen te vergroten, veronderstellen we dat ze bijzonder effectief kunnen zijn bij Aziatische patiënten.

Biomarkers. Serumniveaus van NT-proBNP, TnT, hs-CRP en ST2 zullen serieel worden geëvalueerd. NT-proBNP wordt vrijgegeven uit cardiale myocyten als reactie op druk- of volumeoverbelasting, tachyaritmie en hypoxemie, met als overheersende stimulus einddiastolische wandstress. NT-proBNP levert onafhankelijke prognostische informatie over ziekteprogressie, heropname in het ziekenhuis en mortaliteit. TnT wordt meestal gebruikt om een ​​myocardinfarct te diagnosticeren, maar verhoogd troponine is vaak aanwezig bij patiënten met HF. Troponine boven de bovenste referentiegrens wordt geassocieerd met ernstiger HF. Ontsteking is een belangrijk mechanisme in de progressie van HF. In een recente studie van patiënten met HF werd de prognostische waarde van hs-CRP onderzocht en werd gevonden dat het sterftecijfer toenam van de laagste naar de hoogste hs-CRP-kwartielen. Na correctie voor confounders bleek hs-CRP een onafhankelijke voorspeller van 12-maands mortaliteit te zijn. ST2 is een interleukine (IL)-1-receptorfamilielid dat wordt uitgescheiden in de bloedsomloop en functioneert als een "lokaas"-receptor voor IL-33, waardoor IL-33/ST2-signalering wordt geremd. Bij patiënten met HF is plasma ST2 sterk geassocieerd met maten van HF-ernst en slechte uitkomst.