Устройство для выдвижения нижней челюсти для лечения обструктивного апноэ во сне и его влияние на ремоделирование сердца (MOSAIC)

MOSAIC — это рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование, которое будет проводиться в системе здравоохранения Национального университета. Это сотрудничество между Национальным университетским кардиологическим центром Сингапура, факультетом стоматологии и университетским медицинским кластером. Помимо оценки влияния MAD на ИАГ — общепринятую меру тяжести ОАС, исследователи также изучат влияние MAD на ремоделирование сердца. Неблагоприятное ремоделирование соответствует прогрессирующему ухудшению сердечной функции, и замедление или обращение вспять такого ремоделирования является целью терапии СН. Показатели желудочковых показателей, включая индекс конечного диастолического объема ЛЖ (LVEDVI), оказались значимыми заменителями, отражающими благотворное влияние терапевтических средств, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и бета-адреноблокаторы, на процесс ремоделирования, а также на «тяжелые» патологические и фатальные исходы. точки.

Скрининг. Пациентам (n=200) будет проведена полисомнография и коническая лучевая КТ при соблюдении следующих критериев: (i) азиаты (китайцы, малайцы или индийцы), проживающие в Сингапуре (ii) симптоматическая СН (классы NYHA II-III) вследствие ишемической кардиомиопатии , (iii) ФВ ЛЖ <45% (по данным эхокардиографии) (iv) клиническая стабильность в течение ≥1 месяца, (v) оптимальная медикаментозная терапия, включающая диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина и бета- блокировщик. Дозы этих фоновых препаратов должны быть стабильными в течение ≥1 месяца. Критерии исключения: (i) известное ОАС на фоне лечения, (ii) острый коронарный синдром в течение предшествующих 3 месяцев, (iii) тяжелые клапанные пороки сердца, (iv) устойчивая желудочковая аритмия, (v) инсульт с остаточным неврологическим дефицитом, (vi ) противопоказания к CMR, такие как имплантация кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора.

Ночная полисомнография будет проводиться в исследовательской лаборатории кардиосна Национальной системы здравоохранения (NUHS) в соответствии со стандартным лабораторным протоколом с использованием компьютеризированной системы записи. Все исследования сна будут оцениваться опытным сомнологом в соответствии с рекомендациями Американской академии медицины сна. Апноэ определяется как полное прекращение воздушного потока продолжительностью ≥10 с, а гипопноэ – как уменьшение воздушного потока или торако-абдоминального движения на ≥50% в течение ≥10 с. Апноэ будет классифицироваться как (i) обструктивное, если во время апноэ присутствовало торако-абдоминальное движение; (ii) центральный, если торако-абдоминальное движение отсутствовало; и (iii) смешанный, если торако-абдоминальные движения присутствовали и отсутствовали в период прекращения воздушного потока.

КТ с коническим лучом. Чтобы определить специфическую черепно-лицевую анатомию, которая предсказывает СОАС у азиатов с СН-нФВ, пациентам (независимо от результатов полисомнографии) будет проведена конусно-лучевая КТ для черепно-лицевого профилирования на стоматологическом факультете. Получение изображения будет выполняться во время спокойного спокойного дыхания с субъектами в положении лежа на спине и с нейтральным положением головы. Ориентиры будут определены, и измерения будут выполнены, как сообщалось ранее. Площадь языка будет измеряться путем отслеживания контуров в сагиттальной плоскости, тогда как толщина боковой стенки и парафарингеальный жир будут количественно определены в аксиальной плоскости. Чтобы определить объем языка, границы языка будут определены и отслежены вручную на каждом полученном аксиальном изображении. Будут выполнены объемные реконструкции для определения объема нижней челюсти, языка и дыхательных путей.

Рандомизация. После первоначальной оценки пациенты с обнаруженным СОАС (оценочная распространенность 50%, n = 100) с ИАГ ≥ 15 событий/ч будут рандомизированы в группу (i) MAD, за которой следует симуляция MAD (неусовершенствованное устройство) или ( ii) ложный MAD, за которым следует MAD, с 2-недельным периодом вымывания между ними. Стоматолог, который иначе не занимается лечением HF, откроет запечатанный конверт во время рандомизации и соответствующим образом запрограммирует устройство MAD. Каждый режим будет поддерживаться в течение 3 месяцев с комплексным тестированием (полисомнография, эхо- и анализы биомаркеров) в конце каждого 3-месячного периода. Пациенты также будут вести ежедневный учет времени ношения устройства в течение ночи (соблюдение режима).

Устройства для продвижения нижней челюсти. MAD предназначены для улучшения конфигурации верхних дыхательных путей и предотвращения коллапса за счет изменения положения челюсти и языка. В рандомизированных исследованиях было показано, что MAD улучшают СОАС и его симптомы. Сообщалось о значительном снижении артериального давления, улучшении реактивности эндотелия и снижении уровня NT-pro BNP в плазме при лечении MAD. Побочные эффекты лечения, такие как боль в зубах и челюстях, обычно легкие и преходящие. В рандомизированном исследовании MAD и терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях оказались одинаково эффективными в снижении артериального давления у пациентов с ОАС средней и тяжелой степени. Учитывая, что MAD нацелены на нижнюю челюсть, механически выдвигая нижнюю челюсть и расширяя верхние дыхательные пути, мы предполагаем, что они могут быть особенно эффективны у азиатских пациентов.

Биомаркеры. Уровни NT-proBNP, TnT, hs-CRP и ST2 в сыворотке будут оцениваться последовательно. NT-proBNP высвобождается из сердечных миоцитов в ответ на перегрузку давлением или объемом, тахиаритмию и гипоксемию с преобладающим стимулом конечно-диастолического стресса стенки. NT-proBNP предоставляет независимую прогностическую информацию о прогрессировании заболевания, повторной госпитализации и смертности. TnT обычно используется для диагностики инфаркта миокарда, но у пациентов с СН обычно наблюдается повышенный уровень тропонина. Уровень тропонина выше верхнего референтного предела связан с более тяжелым течением СН. Воспаление является важным механизмом прогрессирования СН. В недавнем исследовании пациентов с СН изучалась прогностическая ценность вч-СРБ, и было обнаружено, что уровень смертности увеличивался от самых низких до самых высоких квартилей вч-СРБ. После поправки на вмешивающиеся факторы было обнаружено, что вч-СРБ является независимым предиктором 12-месячной смертности. ST2 является членом семейства рецепторов интерлейкина (IL)-1, который секретируется в кровоток и функционирует как рецептор-приманка для IL-33, ингибируя передачу сигналов IL-33/ST2. У пациентов с СН уровень ST2 в плазме тесно связан с показателями тяжести СН и неблагоприятного исхода.