Dispositivo de Avanço Mandibular para Tratamento da Apneia Obstrutiva do Sono e seu Impacto na Remodelação Cardíaca (MOSAIC)

O MOSAIC é um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, cruzado, a ser conduzido no National University Health System. É uma colaboração entre o National University Heart Center Singapore, a Faculdade de Odontologia e o University Medicine Cluster. Além de avaliar o efeito do MAD no AHI - uma medida convencional da gravidade da AOS, os pesquisadores também explorarão o efeito do MAD na remodelação cardíaca. A remodelação adversa equivale à piora progressiva da função cardíaca, e retardar ou reverter essa remodelação é um objetivo da terapia de IC. As medidas ventriculares, incluindo o índice de volume diastólico final do VE (LVEDVI), provaram ser substitutos significativos, refletindo o efeito benéfico de agentes terapêuticos, como inibidores da enzima conversora de angiotensina e agentes bloqueadores beta-adrenérgicos, no processo de remodelação e no desfecho mórbido e mortal "difícil" pontos.

Triagem. Os pacientes (n = 200) serão submetidos a polissonografia e TC de feixe cônico se os seguintes critérios forem atendidos: (i) asiáticos (chineses, malaios ou indianos) residentes em Cingapura (ii) IC sintomática (classes II-III da NYHA) devido a cardiomiopatia isquêmica , (iii) FEVE <45% (conforme determinado por ecocardiografia) (iv) estabilidade clínica por ≥1 mês, (v) terapia médica ideal incluindo um diurético, um inibidor da enzima conversora de angiotensina ou um bloqueador do receptor de angiotensina e um beta- bloqueador. As doses desses medicamentos de base devem ser estáveis ​​por ≥1 mês. Critérios de exclusão:-(i) AOS conhecida durante o tratamento, (ii) síndrome coronariana aguda nos últimos 3 meses, (iii) doença cardíaca valvular grave, (iv) arritmia ventricular sustentada, (v) acidente vascular cerebral com déficits neurológicos residuais, (vi ) contraindicação à RMC, como implante de marca-passo ou cardioversor-desfibrilador.

A polissonografia noturna será realizada no Laboratório de Pesquisa Cardiosleep do National University Health System (NUHS) seguindo um protocolo de laboratório padrão com um sistema de registro computadorizado. Todos os estudos do sono serão pontuados de acordo com as diretrizes da Academia Americana de Medicina do Sono, por um médico do sono experiente. A apneia é definida como uma cessação completa do fluxo de ar com duração ≥10 s e a hipopneia como uma redução no fluxo de ar ou movimento toraco-abdominal em ≥50% por ≥10 s. As apnéias serão classificadas como (i) obstrutivas se houver movimento toraco-abdominal durante a apnéia; (ii) central se o movimento toraco-abdominal estiver ausente; e (iii) mista se os movimentos toraco-abdominais estiveram presentes e ausentes durante o período de cessação do fluxo aéreo.

TC de feixe cônico. Para determinar a anatomia craniofacial específica que prediz AOS em asiáticos com ICFER, os pacientes (independentemente dos resultados da polissonografia) serão submetidos a uma TC de feixe cônico para perfil craniofacial na Faculdade de Odontologia. A aquisição da imagem será realizada durante a respiração corrente tranquila com os sujeitos em decúbito dorsal e com a cabeça em posição neutra. Os pontos de referência serão identificados e as medições realizadas conforme relatado anteriormente. A área da língua será medida traçando os contornos no plano sagital, enquanto a espessura da parede lateral e a gordura parafaríngea serão quantificadas no plano axial. Para determinar o volume da língua, os limites da língua serão identificados e traçados manualmente em cada imagem axial obtida. Reconstruções volumétricas serão realizadas para determinar o volume da mandíbula, língua e vias aéreas.

Randomization. Após a avaliação inicial, os pacientes com AOS (prevalência estimada de 50%, n=100) com IAH ≥ 15 eventos/h serão randomizados para (i) MAD seguido de MAD falso (dispositivo não avançado) ou ( ii) MAD falso seguido de MAD, com um período de washout de 2 semanas entre eles. Um dentista, que não esteja envolvido no tratamento de IC, abrirá um envelope lacrado no momento da randomização e programará o dispositivo MAD de acordo. Cada modo será mantido por 3 meses, com testes abrangentes (polissonografia, eco e ensaios de biomarcadores) no final de cada período de 3 meses. Os pacientes também manteriam um registro diário do tempo durante a noite usando o dispositivo (adesão).

Dispositivos de Avanço Mandibular. Os MADs são projetados para melhorar a configuração das vias aéreas superiores e prevenir o colapso através da alteração da posição da mandíbula e da língua. MADs foram mostrados em ensaios randomizados para melhorar a AOS e seus sintomas. Uma redução significativa na pressão arterial, melhora na reatividade endotelial e uma queda no plasma NT-pro BNP foram relatadas com o tratamento com MAD. Os efeitos colaterais do tratamento, como dor nos dentes e na mandíbula, são geralmente leves e transitórios. Em um estudo randomizado, MAD e terapia de pressão positiva contínua nas vias aéreas foram igualmente eficazes na redução da pressão arterial em pacientes com AOS moderada a grave. Dado que os MADs têm como alvo a mandíbula, projetando mecanicamente a mandíbula inferior e ampliando as vias aéreas superiores, levantamos a hipótese de que eles poderiam ser particularmente eficazes em pacientes asiáticos.

Biomarcadores. Os níveis séricos de NT-proBNP, TnT, hs-CRP e ST2 serão avaliados seriadamente. O NT-proBNP é liberado dos miócitos cardíacos em resposta à sobrecarga de pressão ou volume, taquiarritmia e hipoxemia, com o estímulo predominante do estresse da parede diastólica final. O NT-proBNP fornece informações prognósticas independentes sobre a progressão da doença, reinternação hospitalar e mortalidade. TnT é tipicamente usado para diagnosticar infarto do miocárdio, mas troponina elevada é comumente presente em pacientes com IC. A troponina acima do limite superior de referência está associada a IC mais grave. A inflamação é um mecanismo importante na progressão da IC. Em um estudo recente de pacientes com IC, o valor prognóstico da PCR-us foi investigado e constatou-se que a taxa de mortalidade aumentou dos quartis de PCR-us mais baixos para os mais altos. Após o ajuste para fatores de confusão, a PCR-us foi considerada um preditor independente de mortalidade em 12 meses. ST2 é um membro da família de receptores de interleucina (IL)-1 que é secretado na circulação e funciona como um receptor "isca" para IL-33, inibindo a sinalização de IL-33/ST2. Em pacientes com IC, o ST2 plasmático está fortemente associado a medidas de gravidade da IC e mau prognóstico.