Effet de la parathyroïdectomie sur la santé cardiovasculaire

Fond:

La manifestation cardiovasculaire de l'hyperparathyroïdie primaire (PHPT) est débattue depuis de nombreuses années. PHPT était autrefois une maladie hautement symptomatique avec des symptômes graves. Aujourd'hui, la présentation clinique de la maladie est souvent asymptomatique ou avec peu de symptômes au moment du diagnostic. C'est peut-être la raison pour laquelle la littérature concernant ce domaine est contradictoire. Des études ont observé une augmentation de la mortalité causée par les maladies cardiovasculaires (MCV) dans les maladies modérées à sévères, tandis que d'autres études axées sur les maladies bénignes n'ont observé aucun risque accru de mortalité. Un changement dans la présentation clinique du trouble vers une apparence plus asymptomatique rend essentiel l'étude du risque de MCV chez les patients atteints de PHPT avant et après la chirurgie. La rigidité des grandes artères est connue pour être un facteur prédictif d'événements cardiovasculaires et de mortalité toutes causes confondues. La mesure de la vitesse de l'onde de pouls carotido-fémorale (PWV) est considérée comme l'étalon-or pour la mesure non invasive de la rigidité artérielle. À ce jour, seules quelques études ont étudié la relation entre PWV et PHPT. Dans trois études prospectives, les auteurs ont rapporté une augmentation significative de la PWV préopératoire chez les patients PHPT par rapport aux témoins. 6 mois après la parathyroïdectomie, deux des études ont observé une diminution significative de la PWV, alors qu'une étude a observé une diminution non significative. Une autre étude de Ring et al n'a observé qu'une légère mais significative augmentation de la PWV chez les patients PHPT par rapport aux témoins et aucun changement après la chirurgie à un an de suivi. Cependant, une étude de Tordjman et al n'a observé aucune différence de PWV entre les patients PHPT par rapport aux témoins. En outre, d'autres études ont exploré les relations entre la rigidité artérielle et la PHPT en utilisant soit l'indice d'augmentation (AIx) soit l'épaisseur intima-média carotidienne (IMT) comme prédicteurs de la rigidité artérielle. Trois études axées sur l'AIx ont rapporté une augmentation de l'AIx chez les patients PHPT, tandis que deux autres études n'ont observé aucune augmentation de l'AIx chez les patients PHPT par rapport aux témoins. En utilisant les méthodes IMT, deux études ont rapporté une augmentation significative de l'IMT chez les patients PHPT en préopératoire par rapport aux témoins et une diminution significative après la parathyroïdectomie. En outre, une étude de Walker et al a observé une augmentation de l'IMT chez les patients PHPT par rapport aux témoins, mais dans une étude de suivi ultérieure, il n'y a eu aucun changement dans l'IMT après la chirurgie. En revanche, une étude n'a rapporté aucune différence dans l'IMT chez les patients PTHP avant et après la chirurgie. Jusqu'à présent, la plupart des recherches se sont concentrées sur différentes méthodes de mesure de la rigidité artérielle, ce qui rend difficile la comparaison entre les études. D'autres recherches axées sur l'une des méthodes sont nécessaires.

Un autre aspect clinique de la PHPT est la prévalence accrue de l'hypertension par rapport à la population générale. Les résultats des recherches antérieures sur l'effet de la parathyroïdectomie sur l'hypertension ont été incohérents et contradictoires. Quatre études n'ont rapporté aucun effet de la parathyroïdectomie sur les patients hypertendus préopératoires et dans deux études, elles ont observé une augmentation de l'incidence de l'hypertension après la chirurgie. Cependant, dans quatre autres études, ils ont observé une réduction postopératoire significative de la TA systolique et diastolique chez les patients hypertendus connus lors du suivi.

Néanmoins, de nombreuses incertitudes subsistent et davantage de recherches portant sur la relation entre la tension artérielle et la rigidité artérielle pré- et postopératoire sont nécessaires. Le PWV est considéré comme l'étalon-or pour les mesures non invasives de la rigidité artérielle et un prédicteur des événements cardiovasculaires et de la mortalité toutes causes confondues. C'est donc la meilleure approche pour évaluer l'association PHPT et risque cardiovasculaire en association avec la PA. De plus, jusqu'à présent, la conception des études était prospective avec de petites tailles de population. Par conséquent, nous devons réaliser un essai contrôlé randomisé (ECR) comparant la rigidité artérielle et la pression artérielle (TA) chez les patients atteints de PHPT légère pré- et post-opératoire. Cette étude sera le premier essai contrôlé randomisé (ECR) réalisé portant sur la rigidité artérielle et la PA chez les patients atteints de PHPT. Espérons que cette étude pourra établir le risque cardiovasculaire chez les patients atteints de PHPT léger et avoir une influence sur les futures directives internationales pour la prise en charge de la PHPT.

Avoir pour but:

Le but de cette étude est d'établir si les patients atteints de PHPT léger ont un risque accru de maladies cardiovasculaires. Le critère de jugement principal est de déterminer si la rigidité artérielle et la pression artérielle diminueront chez les patients atteints de PHPT légère 3 mois après la parathyroïdectomie (PTX). La rigidité artérielle sera évaluée en VOP et la PA en position assise et la PA sur 24 heures. De plus, l'étude évaluera l'effet du PTX sur le cholestérol sérique et d'autres marqueurs de risque cardiovasculaire.

Hypothèse:

1. Les patients atteints de PHPT ont un risque cardiovasculaire accru évalué par la TA, la PP (pression pulsée centrale) et la raideur artérielle.
2. PWV, PP et BP chez les patients atteints de PHPT diminueront 3 mois après PTX.

Étudier le design:

L'étude sera réalisée sous la forme d'un ECR recrutant des patients atteints de PHPT. Les participants seront évalués au départ et ensuite randomisés dans l'un des deux groupes d'étude, c'est-à-dire un groupe dans lequel la PTX est effectuée dès que possible ("groupe PTX précoce" [groupe EPTX]) et un groupe dans lequel la PTX est effectuée trois mois après l'inclusion dans l'étude ("groupe PTX tardif" [groupe LPTX]). Le suivi sera effectué 3 mois après PTX dans le groupe EPTX et après 3 mois d'observation dans le groupe LPTX. Tous les participants inscrits subiront des échantillons de PWV, PP, BP et de sang au départ et au suivi de 3 mois. Étant donné que les femmes sont sensiblement plus souvent touchées par la maladie que les hommes, la randomisation sera effectuée en bloc avec 4 participants dans chaque bloc. Dans chaque bloc, deux participants seront randomisés pour EPTX ou LPTX. Avec un minimum de 80 participants (voir la section statistique pour le calcul de puissance) s'inscrivant à l'étude, 20 blocs seront créés. Quatre des blocs seront attribués aux hommes de l'étude. Le premier homme inclus commencera avec le numéro de randomisation 64, puis les hommes suivants recevront des numéros jusqu'à 80. Si les hommes inclus dans l'étude sont en nombre inégal, un bloc avec un mélange de femmes et d'hommes sera construit. En raison des critères d'inclusion dans l'analyse en intention de traiter (voir ci-dessous), plus de 80 personnes seront incluses pour calculer les abandons. Le même principe de randomisation de bloc que décrit ci-dessus sera suivi en créant des blocs supplémentaires avec quatre participants chacun. Si plus de 16 hommes sont inclus, ils continueront à recevoir des numéros de 81. Pour la probabilité de démontrer un effet de la PTX sur le risque cardiovasculaire chez les patients PHPT, l'analyse sera restreinte uniquement à la population qui obtient un p-calcium normal après PTX.

L'hôpital universitaire d'Aarhus est le principal centre de diagnostic et de traitement de la PHPT dans la région du centre du Danemark. Par conséquent, tous les patients référés avec une PHPT possible seront contactés lors de leur visite à l'hôpital. Les participants remplissant les critères de diagnostic du PHPT seront invités à participer au projet.

La PHPT est définie comme une élévation du p-calcium d'au moins 3 mesures et de l'hormone parathyroïdienne dans le tiers supérieur ou au-dessus de la plage de référence.

Des mesures:

Questionnaires : La taille et le poids seront mesurés sur tous les participants. Des informations supplémentaires sur chaque participant seront recueillies par le biais d'entretiens/de questionnaires concernant : les maladies antérieures et actuelles, les antécédents de fractures, le statut tabagique, la consommation d'alcool et l'utilisation de médicaments. Médicaments couvre tous les médicaments prescrits, les suppléments de calcium et de vitamine D et les médecines naturelles. En ce qui concerne les femmes, nous collecterons des informations sur l'âge à la ménarche, la grossesse, le travail, la ménopause et l'utilisation antérieure et actuelle de contraceptifs hormonaux.

Pour l'évaluation de la qualité de vie, tous les participants seront invités à remplir une enquête courte en 36 éléments (SF-36), soit par écrit, soit en ligne au départ et au suivi de 3 mois.

Tension artérielle : après 5 minutes de repos en position assise, la pression artérielle sera mesurée dans les bras droit et gauche. La TA enregistrée sera mesurée dans le bras avec la TA la plus basse avec trois mesures suivantes effectuées avec 2 minutes de repos entre les deux. La moyenne des 2 dernières mesures sera enregistrée. De plus, une mesure de la pression artérielle sur 24 heures sera effectuée sur chaque participant du bras non dominant.

Tonométrie : En décubitus dorsal après 10 minutes de repos, la PP et la PWV sont évaluées à l'aide du système SphygmoCor (AtCor Medical, système à brassard) avec tonométrie par aplanation. Le test sera effectué sur des participants à jeun le matin à la fois au départ et lors du suivi pour éviter les variations diurnes. Un brassard est placé autour de la cuisse droite tandis que les mesures seront effectuées sur l'artère carotide droite. La PWV carotido-fémorale est estimée comme la distance parcourue divisée par le temps de transit. Un minimum de 2 lectures sont effectuées et lorsqu'il y a plus de 0,5 m/s de différence entre les deux mesures, une troisième est effectuée.

Biochimie : des échantillons de sang seront prélevés le matin à jeun, par ponction veineuse, au départ et au suivi de 3 mois. Les concentrations d'albumine, calcium total et ionisé, créatinine, hbA1C, cholestérol total, LDL, HDL, triglycérides, P-PTH, P-25(OH)D seront ensuite déterminées. Le plasma sera congelé pour une analyse ultérieure de l'apolipoprotéine (Apo-A et Apo-B), de la CRP hautement sensible, de l'interleukine-6, du TNF-alpha, du VCAM-1, du fibrinogène, du facteur von Willebrand et du CD40L.

Statistique:

La différence entre les deux groupes sera évaluée à l'aide d'un test t apparié ou d'un test U de Mann-Whitney en fonction de la distribution des variables continues. Le coefficient de corrélations de Pearson sera utilisé pour déterminer les relations entre les variables. Une analyse de régression linéaire multiple avec PWV, PP et BT comme variables dépendantes sera effectuée en ajustant l'âge, la TA, la taille, le statut tabagique, l'IMC, les médicaments antihypertenseurs et l'hyperlipidémie. Avec une taille d'échantillon de 40 participants dans chaque groupe, l'étude a une puissance de 84 % pour détecter une différence significative de PWV de 1 m/s entre les groupes de traitement et de contrôle. C'est sous l'hypothèse qu'une personne en bonne santé a une PWV moyenne de 8,4 m/s et un écart type de 1,5 m/s. En supposant une pression artérielle moyenne de 91 (± 8) mm Hg, une taille d'échantillon de 40 participants dans chaque groupe permettra une puissance statistique de 80 % pour détecter une différence entre les groupes de 5 mm Hg (p < 0,05).

Étant donné que l'analyse ne sera limitée qu'aux participants du groupe EPTX obtenant du p-calcium normal, nous viserons à recruter 80 à 100 participants.

Aspects éthiques :

L'étude est réalisée selon les directives actuelles développées dans la déclaration d'Helsinki concernant la recherche avec des humains. Les participants seront informés oralement et par écrit de l'objectif, de l'exécution et des effets secondaires éventuels du projet. Le projet est entièrement volontaire et les participants peuvent retirer leur consentement à tout moment pendant l'étude, sans aucune raison. Cela n'affectera pas leurs traitements en cours et futurs si un participant décide de se retirer. Seuls les participants ayant donné leur plein consentement oral et écrit seront inscrits à l'étude.

La période d'attente pour une opération PTX à l'hôpital universitaire d'Aarhus est normalement de 2 à 3 mois et, par conséquent, les participants inscrits dans le groupe témoin attendront au maximum 2 à 4 semaines supplémentaires. La PHPT étant le plus souvent une maladie évoluant sur plusieurs années, le report du traitement chirurgical de quelques semaines dans le groupe LPTX n'est pas présumé comporter de risque pour les participants.