Syndrome de réalimentation chez les personnes âgées (RFS)

Avant 2006, le taux de réalimentation initial recommandé était d'environ 20-25 kcal/kg/jour pour les patients souffrant de malnutrition sévère. Mais en raison du risque de RFS, l'Institut national de la santé et de l'excellence clinique (NICE) a publié en 2006 de nouvelles directives, recommandant un niveau de réalimentation très prudent de seulement 5 à 10 kcal/kg/jour. Cependant, la documentation à l'appui des preuves qui aboutit aux recommandations ci-dessus est faible et repose principalement sur des études de cohorte, des séries de cas et des avis d'experts consensuels. Le RFS a été identifié et signalé pour la première fois à la fin des années quarante lorsque des détenus affamés des camps de concentration et des prisonniers de guerre ont développé un arrêt cardiaque, des symptômes névralgiques et / ou un œdème périphérique lors de la reprise de l'alimentation. Des symptômes similaires ont de nouveau été observés dans les années 1970 et 1980, lorsque la nutrition parentérale était largement utilisée et que l'apport de glucides n'était pas limité.

Les patients définis comme à risque de RFS sont ceux qui souffrent de malnutrition et qui ont récemment perdu du poids. En outre, les patients atteints de troubles alimentaires, de diabète non contrôlé, de cancer, de syndromes de malabsorption, les alcooliques, les patients chirurgicaux, les personnes âgées et les patients à jeun ou ayant subi une chirurgie bariatrique constituent des groupes à haut risque. Il est bien connu que de faibles niveaux d'électrolytes sont mortels et peuvent causer des problèmes cardiaques et pulmonaires, affecter le système gastro-intestinal et immunitaire et augmenter la survenue de septicémies et d'infections. Même les patients souffrant de malnutrition sévère ont des taux d'électrolytes normaux à l'admission, mais lors de la réalimentation, une chute rapide des électrolytes, en particulier du phosphate, peut survenir, généralement en 2 à 5 jours. Les électrolytes comme le potassium et le sodium sont mesurés régulièrement, mais le magnésium et le phosphate ne sont pas inclus dans les tests de laboratoire de routine et sont donc souvent négligés. Des études ont montré que les patients dépistés comme « non à risque » développent également un RFS, ce qui confirme la nécessité de surveiller les niveaux de phosphate sur un groupe plus large que les seuls patients à risque. Deux principaux défis concernant le RFS sont l'absence d'une définition claire et les incertitudes concernant le taux de réalimentation optimal. Cependant, l'apparition d'une nouvelle hypophosphatémie après la réalimentation est un bon prédicteur de RFS et sera utilisée dans cette étude lors de la définition de RFS.

Syndrome de réalimentation dans l'anorexie mentale :

La plupart des études sur le RFS ont été menées sur des patients souffrant de troubles de l'alimentation, mais peu sont des essais contrôlés randomisés (ECR). Au cours des dernières années, il y a eu un changement de paradigme en ce qui concerne la réalimentation des patients souffrant d'anorexie mentale (AN). Pendant des années, une approche hypocalorique a été recommandée, mais ces recommandations ont entraîné une faible prise de poids et un séjour prolongé à l'hôpital. Garber et al. a fait une revue systématique sur la réalimentation des patients atteints d'AN et a conclu que des approches plus caloriques sur les patients AN à l'hôpital sont réalisables, lorsqu'une surveillance médicale étroite est assurée. Des études sur des patients souffrant de troubles de l'alimentation indiquent que la sévérité de la malnutrition plutôt que l'apport énergétique total prédisent le développement du RFS. Par exemple, un apport calorique à 125 et 1900 kcal par jour a conduit à une hypophosphatémie. La grande différence de recommandation pour les taux de réalimentation initiale chez les patients souffrant de troubles alimentaires, illustre le manque d'études et de consensus international sur le sujet.

Personnes âgées et syndrome de réalimentation :

Dans l'ensemble, seules quelques études sont réalisées sur l'alimentation par sonde (TF) chez les personnes âgées dans le but d'améliorer l'état nutritionnel. En ce qui concerne le RFS et les personnes âgées, il n'y a que six essais cliniques, mais aucun d'entre eux n'est un ECR. Ces essais examinent principalement la survenue de RFS et utilisent tous des seuils différents pour définir l'hypophosphatémie (HP). De plus, ils ont tous utilisé des mesures de résultats différentes ; que ce soit les taux de mortalité, le délire ou la force musculaire, ce qui rend finalement difficile la comparaison des études.

Lors de la réalimentation de patients malnutris, l'effet sur la fonction physique est souvent le premier signe d'amélioration. La force de préhension de la main (HGS) est un marqueur pertinent de la fonction physique et s'est avérée être un indicateur légitime de l'état nutritionnel. Dans certaines populations, le HGS peut même mieux prédire les résultats que les marqueurs nutritionnels traditionnels tels que le rapport poids/taille, la perte de poids ou la circonférence des membres . Une HGS réduite est associée à une durée de vie accrue), un risque accru de complications, une mortalité prématurée et une apparition précoce de la dépendance. Récemment, une étude a montré qu'un HGS plus faible à la sortie est associé à un taux de réadmission plus élevé dans les 30 jours et pourrait être un indicateur utile pour détecter les patients à risque de réadmission et la nécessité d'une planification individualisée de la sortie, y compris les soins nutritionnels.

Bien qu'il soit rapporté qu'une réalimentation trop prudente peut exposer les patients à un risque encore plus grand de malnutrition, retarder la guérison et entraîner une perte inutile de la fonction physique, mais le NICE a déclaré que les directives ne peuvent être modifiées à moins que davantage d'ECR de haute qualité ne soient effectués. Cette étude apportera de nouvelles connaissances sur la manière de réalimenter les patients âgés souffrant de malnutrition sévère. En leur fournissant 40 % de calories et de protéines en plus les 7 premiers jours d'hospitalisation, on peut s'attendre à des améliorations plus rapides en ce qui concerne la fonction physique, l'indépendance, la réduction des taux de réadmission et de mortalité. De plus, cette étude apporte de nouvelles connaissances sur la nécessité de surveiller les niveaux de phosphate chez les patients non identifiés comme à risque de développer un RFS.

Hypothèse : Les enquêteurs émettent l'hypothèse que fournir un taux de réalimentation initial plus élevé, atteignant plus rapidement les besoins estimés en calories et en protéines, est aussi sûr que de suivre les directives du NICE. De plus, les enquêteurs émettent l'hypothèse que le groupe d'intervention améliorera le SGH et obtiendra de meilleurs effets à long terme par rapport au groupe témoin.

Les objectifs de l'étude sont de :

1. Étudier si un taux de réalimentation initial élevé est sûr et conduit à une amélioration de la fonction physique et de l'indépendance du patient par rapport à un taux de réalimentation plus lent ?
2. Évaluer les effets à long terme trois mois après la sortie entre deux régimes de réalimentation différents concernant la fonction physique, l'indépendance, la qualité de vie, le score aux tests mentaux, les taux de réadmission et de mortalité

Faisabilité de l'étude :

Concernant la faisabilité du projet : il sera réalisé sur tous les services médicaux et chirurgicaux de l'hôpital Diakonhjemmet. La réalimentation des patients par alimentation par sonde fait partie des soins de routine. L'étude est déjà approuvée par le Comité d'éthique régional (CER) et les chefs de départements de l'hôpital Diakonhjemmet ont été informés et ont approuvé le projet de recherche.

Les formulaires de directives de réalimentation sont prédéfinis en fonction du kg et du type d'intervention (rapide ou lente) et seront insérés sous forme de phrases dans le journal médical électronique.

Concernant le recrutement des patients, il est estimé à 1,5 patients par semaine (63 patients par an sur la base de 42 semaines de recrutement par an). L'estimation est basée sur une prévalence ponctuelle de la malnutrition réalisée en 2016, où 12 patients sur les 72 patients dépistés âgés de 65 ans et plus (16,7 %) avaient un IMC

Pendant la période d'étude, il y aura des réunions régulières avec les superviseurs et le coordinateur du projet, situés dans le même service.

Un assistant de recherche (AR) effectuera le test physique et les questionnaires, à l'hôpital et à 3 mois

Publications :

1. Un taux de réalimentation initial plus élevé, répondant plus rapidement aux besoins estimés en calories et en protéines, chez les patients âgés souffrant de malnutrition sévère affectera-t-il la force de préhension du patient ?
2. Effets de deux régimes de réalimentation différents chez des patients âgés souffrant de malnutrition sévère admis à l'hôpital en ce qui concerne la fonction physique, la cognition, la qualité de vie, les activités de la vie quotidienne et les taux de réadmission et de mortalité.
3. La différence d'occurrence des troubles électrolytiques en comparant deux régimes de réalimentation chez les patients âgés souffrant de malnutrition sévère admis à l'hôpital.

Statistiques Statistiques L'estimation de la taille de l'échantillon est effectuée en utilisant HGS comme critère d'évaluation principal. Une différence cliniquement importante a été définie comme une différence moyenne de SHG de 1 kg entre le départ et le suivi entre les deux groupes de traitement. Ensuite, si la véritable différence moyenne dans le groupe d'intervention et le groupe témoin en HGS entre le départ et le suivi est de 1 kg avec un écart type estimé de 1,8, l'investigateur devra étudier un minimum de 52 patients dans chaque groupe de traitement, un total de 104 patients, en considérant une erreur de type I de 5% et une puissance de 80%. En raison d'éventuels abandons, la taille de l'échantillon sera augmentée de 20 %, ce qui donne un total de 126 patients, soit 63 patients dans chaque groupe.

L'analyse statistique sera effectuée à l'aide de SPSS version 20. Les données seront présentées sous forme de moyenne et d'écart-type (ET) pour les variables continues et de pourcentages pour les variables catégorielles. Les différences entre le groupe d'intervention et le groupe témoin seront évaluées par des tests t pour les données continues, avec un test non paramétrique pour les données ordinales et avec le test du chi carré pour les données catégorielles. La principale évaluation statistique des paramètres primaires et secondaires avec des mesures répétées sera constituée de modèles mixtes pour des mesures répétées.

Les données seront analysées selon les principes de l'intention de traiter et tous les patients randomisés seront inclus dans les analyses. La LoS sera calculée comme la différence entre le jour de l'admission et le jour de la sortie de l'hôpital.

Implication des utilisateurs Le projet est présenté et discuté avec le Comité des utilisateurs (CU) de l'hôpital Diakonhjemmet. Cette étude recrutera un groupe de patients très hétérogène, ce qui rend difficile la recherche d'utilisateurs appropriés. Dans cette affaire, l'UC a été choisie pour représenter les patients. L'UC a approuvé le projet car il le considère comme cliniquement pertinent et bénéfique pour les utilisateurs, et soutient en outre une application. Les représentants des UC ont apporté d'importantes contributions concernant le groupe cible du projet. L'UC a fait part de ses inquiétudes concernant les patients atteints de démence en s'assurant que leur intégrité est respectée tout au long de l'étude. L'UC a également souligné le degré de démence des patients et l'importance d'une réflexion critique et continue sur le processus participatif. Il est important qu'ils comprennent la nature de la recherche et sa participation. De plus, les patients atteints de démence montrent leur capacité à envisager des alternatives, y compris la possibilité de ne pas participer à l'étude. Une autre préoccupation de l'UC concerne les personnes âgées sans démence qui pourraient se sentir obligées de signer le consentement éclairé et la nécessité pour le chercheur d'indiquer clairement que cela est volontaire.

UC a également contribué au formulaire de consentement afin d'assurer un langage clair et convivial.

Ce projet sera présenté à l'UC lors de ses réunions en 2016 et sera régulièrement informé de l'avancement et aura l'opportunité d'apporter des contributions et des conseils.

La doctorante suivra un cours sur « L'implication de l'utilisateur dans la recherche et la conception de services » pour renforcer son expertise et assurer la sauvegarde du rôle et de la participation de l'utilisateur dans le projet de recherche (25 mai 2016).