Síndrome de realimentación entre adultos mayores (RFS)

Antes de 2006, la tasa de realimentación inicial recomendada era de alrededor de 20-25 kcal/kg/día para pacientes con desnutrición grave. Pero debido al riesgo de RFS, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) en 2006 publicó nuevas pautas, recomendando un nivel de realimentación muy cauteloso de solo 5-10 kcal/kg/día. Sin embargo, la literatura de apoyo que respalda la evidencia que da como resultado las recomendaciones anteriores es débil y se basa principalmente en estudios de cohortes, series de casos y opiniones consensuadas de expertos. El RFS se identificó y se informó por primera vez a finales de los años cuarenta, cuando los reclusos de los campos de concentración y los prisioneros de guerra hambrientos desarrollaron un paro cardíaco, síntomas neurálgicos y/o edema periférico durante el reinicio de la alimentación. Síntomas similares se observaron nuevamente durante las décadas de 1970 y 1980, cuando la nutrición parenteral se usaba ampliamente y no se restringía la provisión de carbohidratos.

Los pacientes definidos como en riesgo de RFS son aquellos que están desnutridos y han perdido peso recientemente. Además, los pacientes con trastornos alimentarios, diabetes no controlada, cáncer, síndromes de malabsorción, alcohólicos, pacientes quirúrgicos, ancianos y pacientes en ayunas o sometidos a cirugía bariátrica, son grupos de alto riesgo. Es bien sabido que los niveles bajos de electrolitos son fatales y pueden causar problemas cardíacos y pulmonares, afectar el sistema gastrointestinal e inmunológico y aumentar la aparición de sepsis e infecciones. Incluso los pacientes con desnutrición grave tienen niveles normales de electrolitos al ingreso, pero cuando se les realimenta, puede ocurrir una caída rápida de los electrolitos, especialmente de fosfato, generalmente dentro de los 2 a 5 días. Los electrolitos como el potasio y el sodio se miden de forma rutinaria, pero el magnesio y el fosfato no se incluyen en las pruebas de laboratorio de rutina y, por lo tanto, a menudo se pasan por alto. Los estudios han encontrado que los pacientes evaluados como "sin riesgo" también desarrollan RFS, lo que confirma la necesidad de monitorear los niveles de fosfato en un grupo más amplio que solo los pacientes en riesgo. Dos desafíos principales con respecto a RFS son la ausencia de una definición clara y las incertidumbres con respecto a la tasa óptima de realimentación. Sin embargo, la hipofosfatemia de nueva aparición después de la realimentación es un buen predictor de RFS y se utilizará en este estudio para definir RFS.

Síndrome de realimentación en la anorexia nerviosa:

La mayoría de los estudios sobre RFS se realizaron en pacientes con trastornos alimentarios, pero pocos son ensayos controlados aleatorios (ECA). En años posteriores se ha producido un cambio de paradigma en cuanto a la realimentación de los pacientes con anorexia nerviosa (AN). Durante años, se ha recomendado un enfoque bajo en calorías, pero estas recomendaciones han dado lugar a un aumento de peso deficiente y a una estancia hospitalaria prolongada. Garber et al. realizó una revisión sistemática sobre la realimentación de pacientes con AN y concluyó que los enfoques con mayor cantidad de calorías en pacientes con AN en el hospital son factibles, cuando se proporciona un seguimiento médico estrecho. Los estudios en pacientes con trastornos alimentarios indican que la gravedad de la desnutrición, más que la ingesta total de energía, predice el desarrollo de SLR. Por ejemplo, un nivel de calorías de 125 y 1900 kcal al día provocó hipofosfatemia. La gran diferencia en la recomendación de las tasas de realimentación inicial en pacientes con trastornos alimentarios, ilustra la falta de estudios y consensos internacionales sobre el tema.

Adultos mayores y síndrome de realimentación:

En general, solo se realizan unos pocos estudios sobre alimentación por sonda (TF) en adultos mayores con el objetivo de mejorar el estado nutricional. En cuanto a SLR y adultos mayores, solo hay seis ensayos clínicos, pero ninguno de ellos RCT. La mayoría de estos ensayos analizan la aparición de RFS y todos usan diferentes niveles de corte al definir la hipofosfatemia (HP). Además, todos usaron diferentes medidas de resultado; ya sea tasas de mortalidad, delirio o fuerza muscular, lo que al final dificulta la comparación de los estudios.

Cuando se realimenta a pacientes desnutridos, el efecto sobre la función física suele ser el primer signo de mejora. La fuerza de prensión manual (HGS, por sus siglas en inglés) es un marcador relevante de la función física y se ha demostrado que es un indicador legítimo del estado nutricional. En algunas poblaciones, HGS puede incluso predecir los resultados mejor que los marcadores nutricionales tradicionales, como la relación peso-estatura, la pérdida de peso o la circunferencia de las extremidades. HGS reducido se asocia con mayor LoS), mayor riesgo de complicaciones, mortalidad prematura y un inicio más temprano de la dependencia. Recientemente, un estudio ha demostrado que una HGS más baja al alta se asocia con una tasa de reingreso a los 30 días más alta y podría ser un indicador útil para detectar pacientes con riesgo de reingreso y la necesidad de una planificación del alta individualizada que incluya atención nutricional.

Aunque se informa que la realimentación con demasiada cautela puede colocar a los pacientes en un riesgo aún mayor de desnutrición, posponer la recuperación y provocar una pérdida innecesaria de la función física, NICE ha declarado que las pautas no se pueden cambiar a menos que se realicen más ECA de alta calidad. Este estudio proporcionará nuevos conocimientos sobre cómo realimentar a los pacientes ancianos gravemente desnutridos. Al proporcionarles un 40 % más de calorías y proteínas durante los primeros 7 días de hospitalización, se pueden esperar mejoras más rápidas en lo que respecta a la función física, la independencia, la reducción de las tasas de reingreso y mortalidad. Además, este estudio proporciona nuevos conocimientos sobre la necesidad de controlar los niveles de fosfato en pacientes no identificados con riesgo de desarrollar RFS.

Hipótesis: Los investigadores plantean la hipótesis de que proporcionar una tasa de realimentación inicial más alta, alcanzando las necesidades calóricas y proteicas estimadas más rápido, es tan seguro como seguir las pautas de NICE. Además, los investigadores plantean la hipótesis de que el grupo de intervención mejorará la HGS y logrará mejores efectos a largo plazo en comparación con el grupo de control.

Los objetivos del estudio son:

1. Investigar si una tasa de realimentación inicial alta es segura y conduce a una mejora de la función física y la independencia del paciente en comparación con una tasa de realimentación más lenta.
2. Evaluar los efectos a largo plazo tres meses después del alta entre dos regímenes de realimentación diferentes con respecto a la función física, la independencia, la calidad de vida, la puntuación de la prueba mental, las tasas de readmisión y mortalidad

Viabilidad del estudio:

En cuanto a la viabilidad del proyecto: se llevará a cabo en todas las salas médicas y quirúrgicas del hospital Diakonhjemmet. La realimentación de pacientes que usan alimentación por sonda es parte de la atención de rutina. El estudio ya está aprobado por el Comité de Ética Regional (REC) y el jefe de los departamentos del hospital Diakonhjemmet ha sido informado y aprobado el proyecto de investigación.

Los formularios de pautas de realimentación están prefabricados en función de los kg y el tipo de intervención (rápida o lenta) y se insertarán como frases en el diario médico electrónico.

En cuanto al reclutamiento de pacientes, se estima incluir 1,5 pacientes por semana (63 pacientes en un año basado en 42 semanas de reclutamiento en un año). La estimación se basa en una prevalencia puntual de desnutrición realizada en 2016, donde 12 pacientes de los 72 pacientes examinados de 65 años o más (16,7 %) tenían IMC

Durante el período de estudio se realizarán reuniones periódicas con los supervisores y el coordinador del proyecto, ubicados en el mismo pabellón.

Un asistente de investigación (RA) realizará la prueba física y los cuestionarios, en el hospital y a los 3 meses.

Publicaciones:

1. ¿Una tasa de realimentación inicial más alta, que satisfaga las necesidades calóricas y proteicas estimadas más rápido, en pacientes mayores gravemente desnutridos, afectará la fuerza de prensión manual del paciente?
2. Efectos de dos regímenes diferentes de realimentación en pacientes mayores gravemente desnutridos ingresados ​​en el hospital con respecto a la función física, la cognición, la calidad de vida, las actividades de la vida diaria y las tasas de reingreso y mortalidad.
3. La diferencia en la aparición de alteraciones electrolíticas al comparar dos regímenes de realimentación en pacientes mayores gravemente desnutridos ingresados ​​en el hospital.

Estadísticas Estadísticas La estimación del tamaño de la muestra se realiza utilizando HGS como criterio principal de valoración. Una diferencia clínicamente importante se definió como una diferencia media en HGS de 1 kg entre el inicio y el seguimiento entre los dos grupos de tratamiento. Entonces, si la verdadera diferencia media en el grupo de intervención y control en HGS entre el inicio y el seguimiento es de 1 kg con una desviación estándar estimada de 1,8, el investigador deberá estudiar un mínimo de 52 pacientes en cada grupo de tratamiento, un total de 104 pacientes, considerando un error tipo I del 5% y una potencia del 80%. Debido a posibles abandonos, se aumentará el tamaño de la muestra en un 20 %, lo que da un total de 126 pacientes, es decir, 63 pacientes en cada grupo.

El análisis estadístico se realizará utilizando SPSS versión 20. Los datos se presentarán como media y desviación estándar (SD) para variables continuas y como porcentajes para variables categóricas. Las diferencias entre el grupo de intervención y el grupo control se evaluarán mediante pruebas t para datos continuos, con prueba no paramétrica para datos ordinales y con la prueba de chi-cuadrado para datos categóricos. La evaluación estadística principal del criterio de valoración principal y secundario con mediciones repetidas serán modelos mixtos para mediciones repetidas.

Los datos se analizarán siguiendo los principios de intención de tratar y todos los pacientes aleatorizados se incluirán en los análisis. El LoS se calculará como la diferencia entre el día de ingreso y el día de alta hospitalaria.

Participación de los usuarios El proyecto es presentado y discutido con el Comité de Usuarios (UC) en el Hospital Diakonhjemmet. Este estudio reclutará un grupo de pacientes muy heterogéneo, lo que dificulta encontrar usuarios adecuados. En ese sentido, la UC ha sido elegida para representar a los pacientes. La UC aprobó el proyecto porque lo considera clínicamente relevante y beneficioso para los usuarios, y además apoya una solicitud. Los representantes de las UC hicieron aportes importantes en cuanto al grupo objetivo del proyecto. La UC ha expresado su preocupación con respecto a los pacientes con demencia asegurándose de que se cuide su integridad durante todo el estudio. La UC también enfatizó el grado de demencia de los pacientes y la importancia de reflexionar crítica y continuamente sobre el proceso participativo. Es importante que entiendan la naturaleza de la investigación y su participación. Además que los pacientes con demencia, muestran la capacidad de considerar alternativas, incluyendo la opción de no participar en el estudio. Otra preocupación de la UC son los adultos mayores sin demencia que pueden sentirse obligados a firmar el consentimiento informado y la necesidad de que el investigador indique claramente que esto es voluntario.

La UC también proporcionó información para el formulario de consentimiento para garantizar un lenguaje claro y fácil de usar.

Este proyecto se presentará a la UC en sus reuniones en 2016 y se le informará periódicamente sobre el progreso y se le dará la oportunidad de brindar información y asesoramiento.

La candidata a doctorado asistirá a un curso sobre "Participación del usuario en la investigación y el diseño de servicios" para fortalecer su experiencia y garantizar la salvaguardia del rol y la participación del usuario en el proyecto de investigación (25 de mayo de 2016).