Refeeding-syndroom bij oudere volwassenen (RFS)

Vóór 2006 was de aanbevolen initiële hervoedingssnelheid ongeveer 20-25 kcal/kg/dag voor ernstig ondervoede patiënten. Maar vanwege het risico op RFS heeft het National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) in 2006 nieuwe richtlijnen gepubliceerd, waarin een zeer voorzichtig hervoedingsniveau van slechts 5-10 kcal/kg/dag wordt aanbevolen. De ondersteunende literatuur die het bewijs onderbouwt dat resulteert in de bovenstaande aanbevelingen is echter zwak en is grotendeels gebaseerd op cohortstudies, casusreeksen en consensusdeskundigen. RFS werd voor het eerst geïdentificeerd en gerapporteerd in de late jaren veertig toen uitgehongerde concentratiekampgevangenen en krijgsgevangenen een hartstilstand, neuralgische symptomen en/of perifeer oedeem ontwikkelden tijdens het hervatten van de voeding. Soortgelijke symptomen werden opnieuw opgemerkt in de jaren '70 en '80, toen parenterale voeding op grote schaal werd gebruikt en de koolhydraatvoorziening niet werd beperkt.

Patiënten die worden gedefinieerd als risicopatiënten voor RFS zijn degenen die ondervoed zijn en onlangs zijn afgevallen. Bovendien zijn patiënten met eetstoornissen, ongecontroleerde diabetes, kanker, malabsorptiesyndromen, alcoholisten, chirurgische patiënten, ouderen en patiënten die nuchter zijn of bariatrische chirurgie hebben ondergaan, risicogroepen. Het is algemeen bekend dat een laag elektrolytengehalte dodelijk is en hart- en longproblemen kan veroorzaken, het maag-darmstelsel en het immuunsysteem kan aantasten en het optreden van sepsis en infecties kan verhogen. Zelfs ernstig ondervoede patiënten hebben bij opname normale elektrolytenniveaus, maar bij hervoeding kan een snelle daling van elektrolyten, vooral fosfaat, optreden, meestal binnen 2-5 dagen. Elektrolyten zoals kalium en natrium worden routinematig gemeten, maar magnesium en fosfaat worden niet meegenomen in routinematige laboratoriumtests en worden daarom vaak over het hoofd gezien. Studies hebben aangetoond dat patiënten die zijn gescreend als "geen risico" ook RFS ontwikkelen, wat de noodzaak bevestigt om de fosfaatniveaus te controleren op een bredere groep dan alleen risicopatiënten. Twee belangrijke uitdagingen met betrekking tot RFS zijn het ontbreken van een duidelijke definitie en de onzekerheden met betrekking tot de optimale hervoedingssnelheid. Een nieuw optredende hypofosfatemie na hervoeding is echter een goede voorspeller van RFS en zal in deze studie worden gebruikt bij het definiëren van RFS.

Refeedingsyndroom bij anorexia nervosa:

De meeste onderzoeken naar RFS zijn uitgevoerd bij patiënten met eetstoornissen, maar er zijn er maar weinig gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's). In latere jaren heeft er een paradigmaverschuiving plaatsgevonden met betrekking tot het opnieuw voeden van patiënten met anorexia nervosa (AN). Jarenlang is een caloriearme aanpak aanbevolen, maar deze aanbevelingen hebben geleid tot slechte gewichtstoename en langdurig ziekenhuisverblijf. Garber et al. deed een systematische review over het hervoeden van patiënten met AN, en concludeerde dat benaderingen met een hoger caloriegehalte bij AN-patiënten in het ziekenhuis haalbaar zijn, mits nauwlettend medisch toezicht wordt gehouden. Studies bij patiënten met eetstoornissen geven aan dat de ernst van ondervoeding eerder dan de totale energie-inname de ontwikkeling van RFS voorspelt. Zo leidde een caloriegehalte van zowel 125 als 1900 kcal per dag tot hypofosfatemie. Het grote verschil in aanbevelingen voor initiële hervoedingspercentages bij patiënten met een eetstoornis illustreert het gebrek aan studies en internationale consensus over dit onderwerp.

Ouderen en het refeedingsyndroom:

Over het algemeen zijn er maar weinig onderzoeken gedaan naar sondevoeding (TF) bij oudere volwassenen met als doel de voedingstoestand te verbeteren. Met betrekking tot RFS en oudere volwassenen zijn er slechts zes klinische onderzoeken, maar geen daarvan zijn RCT's. Deze onderzoeken kijken meestal naar het optreden van RFS en ze gebruiken allemaal verschillende afkapniveaus bij het definiëren van hypofosfatemie (HP). Bovendien gebruikten ze allemaal verschillende uitkomstmaten; ofwel sterftecijfers, delirium of spierkracht, wat het uiteindelijk moeilijk maakt om de studies te vergelijken.

Bij het hervoeden van ondervoede patiënten is het effect op het fysiek functioneren vaak het eerste teken van verbetering. Handgreepkracht (HGS) is een relevante marker van fysiek functioneren en het is aangetoond dat het een legitieme indicator is van de voedingsstatus. In sommige populaties kan HGS de resultaten zelfs beter voorspellen dan traditionele voedingsmarkers, zoals gewicht-lengteverhoudingen, gewichtsverlies of ledemaatomtrek. Verminderde HGS wordt geassocieerd met verhoogde LoS), verhoogd risico op complicaties, voortijdige sterfte en eerder begin van afhankelijkheid. Onlangs heeft een onderzoek aangetoond dat een lagere HGS bij ontslag verband houdt met een hoger heropnamepercentage na 30 dagen, en een nuttige indicator kan zijn om patiënten op te sporen die het risico lopen op heropname, en de behoefte aan een individuele ontslagplanning, inclusief voedingszorg.

Hoewel wordt gemeld dat te voorzichtige hervoeding patiënten een nog groter risico op ondervoeding kan geven, herstel kan uitstellen en kan leiden tot onnodig verlies van fysieke functie, heeft NICE verklaard dat richtlijnen niet kunnen worden gewijzigd tenzij er meer hoogwaardige RCT's worden uitgevoerd. Dit onderzoek zal nieuwe kennis opleveren over het hervoeden van ernstig ondervoede oudere patiënten. Door hen de eerste 7 dagen van ziekenhuisopname 40% meer calorieën en eiwitten te geven, kan men snellere verbeteringen verwachten met betrekking tot fysiek functioneren, onafhankelijkheid, verminderde heropname- en sterftecijfers. Bovendien biedt deze studie nieuwe kennis over de noodzaak om fosfaatniveaus te controleren bij patiënten van wie niet is vastgesteld dat ze risico lopen op het ontwikkelen van RFS.

Hypothese: De onderzoekers veronderstellen dat een hogere initiële hervoedingssnelheid, waardoor de geschatte calorie- en eiwitbehoefte sneller wordt bereikt, net zo veilig is als het volgen van de NICE-richtlijnen. Bovendien veronderstellen de onderzoekers dat de interventiegroep HGS zal verbeteren en betere langetermijneffecten zal bereiken in vergelijking met de controlegroep.

Studiedoelen zijn:

1. Onderzoeken of een hoge initiële hervoedingssnelheid veilig is en leidt tot verbetering van de fysieke functie en onafhankelijkheid van de patiënt in vergelijking met een lagere hervoedingssnelheid?
2. Evalueer de langetermijneffecten drie maanden na ontslag tussen twee verschillende hervoedingsregimes met betrekking tot fysiek functioneren, onafhankelijkheid, kwaliteit van leven, mentale testscore, heropname en sterftecijfers

Haalbaarheid van de studie:

Wat betreft de haalbaarheid van het project: het zal worden uitgevoerd op alle medische en chirurgische afdelingen van het Diakonhjemmet-ziekenhuis. Hervoeding van patiënten met sondevoeding maakt deel uit van de routinezorg. De studie is al goedgekeurd door de Regionale Ethische Commissie (REC) en het hoofd van de afdelingen van het Diakonhjemmet ziekenhuis is op de hoogte gebracht en heeft het onderzoeksproject goedgekeurd.

Richtlijnen voor hervoeding zijn vooraf gemaakt op basis van kg en type interventie (snel of langzaam) en zullen als zinnen in het elektronische medische tijdschrift worden ingevoegd.

Wat de werving van patiënten betreft, wordt geschat dat dit 1,5 patiënten per week omvat (63 patiënten in een jaar op basis van 42 wervingsweken in een jaar). De schatting is gebaseerd op een puntprevalentie van ondervoeding uitgevoerd in 2016, waarbij 12 patiënten van de 72 gescreende patiënten van 65 jaar en ouder (16,7%) een BMI hadden

Gedurende de studieperiode is er regelmatig overleg met de begeleiders en de projectcoördinator, gevestigd op dezelfde afdeling.

Een onderzoeksassistent (RA) voert de fysieke test en vragenlijsten uit, in het ziekenhuis en na 3 maanden

publicaties:

1. Zal een hogere initiële hervoedingssnelheid, waardoor sneller wordt voldaan aan de geschatte calorie- en eiwitbehoeften, bij ernstig ondervoede oudere patiënten de handgreep van de patiënt beïnvloeden?
2. Effecten van twee verschillende hervoedingsregimes bij ernstig ondervoede oudere patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen met betrekking tot fysiek functioneren, cognitie, kwaliteit van leven, activiteiten van het dagelijks leven, en heropname en sterftecijfers.
3. Het verschil in het optreden van elektrolytstoornissen bij het vergelijken van twee hervoedingsregimes bij ernstig ondervoede oudere patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen.

Statistieken Statistieken De schatting van de steekproefomvang wordt uitgevoerd met HGS als primair eindpunt. Een klinisch belangrijk verschil werd gedefinieerd als een gemiddeld verschil in HGS van 1 kg tussen baseline en follow-up tussen de twee behandelingsgroepen. Als het werkelijke gemiddelde verschil in de interventie- en controlegroep in HGS tussen baseline en follow-up 1 kg is met een geschatte standaarddeviatie van 1,8, moet de onderzoeker vervolgens minimaal 52 patiënten in elke behandelingsgroep bestuderen, in totaal 104 patiënten, rekening houdend met een type I-fout van 5% en een vermogen van 80%. Vanwege mogelijke drop-outs zal de steekproefomvang worden vergroot met 20%, wat een totaal van 126 patiënten geeft, d.w.z. 63 patiënten in elke groep.

Statistische analyse zal worden uitgevoerd met behulp van SPSS versie 20. Gegevens worden gepresenteerd als het gemiddelde en de standaarddeviatie (SD) voor continue variabelen en als percentages voor categorische variabelen. Verschillen tussen de interventiegroep en de controlegroep zullen worden beoordeeld met t-toetsen voor continue gegevens, met niet-parametrische toetsen voor ordinale gegevens en met de chi-kwadraattoets voor categorische gegevens. De belangrijkste statistische beoordeling van het primaire en secundaire eindpunt met herhaalde metingen zullen gemengde modellen zijn voor herhaalde metingen.

De gegevens zullen worden geanalyseerd volgens de 'intent to treat'-principes en alle gerandomiseerde patiënten zullen in de analyses worden opgenomen. LoS wordt berekend als het verschil tussen de dag van opname en de dag van ontslag uit het ziekenhuis.

Gebruikersbetrokkenheid Het project wordt gepresenteerd aan en besproken met de gebruikerscommissie (UC) van het Diakonhjemmet-ziekenhuis. Dit onderzoek zal een zeer heterogene patiëntengroep rekruteren, wat het vinden van geschikte gebruikers bemoeilijkt. Wat dat betreft is de UC gekozen om de patiënten te vertegenwoordigen. UC heeft het project goedgekeurd omdat het volgens hen klinisch relevant en voordelig is voor de gebruikers, en ondersteunt verder een toepassing. Vertegenwoordigers van UC's hebben belangrijke bijdragen geleverd met betrekking tot de doelgroep van het project. De UC heeft zijn bezorgdheid geuit over patiënten met dementie en ervoor gezorgd dat hun integriteit tijdens het onderzoek wordt gewaarborgd. De UC benadrukte ook de mate van dementie van patiënten en het belang om kritisch en continu te reflecteren op het participatieve proces. Het is belangrijk dat zij de aard van het onderzoek en zijn/haar deelname begrijpen. Bovendien tonen patiënten met dementie het vermogen om alternatieven te overwegen, inclusief de mogelijkheid om niet deel te nemen aan het onderzoek. Een andere zorg van de UC zijn de oudere volwassenen zonder dementie die zich misschien verplicht voelen om de geïnformeerde toestemming te ondertekenen en de noodzaak voor de onderzoeker om duidelijk te verklaren dat dit vrijwillig is.

UC heeft ook input geleverd voor het toestemmingsformulier om duidelijke en gebruiksvriendelijke taal te garanderen.

Dit project zal tijdens hun vergaderingen in 2016 aan de UC worden voorgelegd en regelmatig over de voortgang worden geïnformeerd en in de gelegenheid worden gesteld om mee te denken en te adviseren.

De promovendus zal een cursus "Gebruikersbetrokkenheid bij onderzoek en serviceontwerp" volgen om haar expertise te versterken en de rol en participatie van de gebruiker in het onderzoeksproject te waarborgen (25 mei 2016).