Újratáplálási szindróma idősek körében (RFS)

2006 előtt az ajánlott kezdeti újraetetési arány 20-25 kcal/ttkg/nap volt a súlyosan alultáplált betegek számára. Az RFS kockázata miatt azonban a National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) 2006-ban új iránymutatást tett közzé, amely nagyon óvatos, mindössze 5-10 kcal/kg/nap adagolási szintet javasolt. A fenti ajánlásokat eredményező bizonyítékokat alátámasztó irodalom azonban gyenge, és többnyire kohorszvizsgálatokon, esetsorokon és konszenzusos szakértői véleményeken alapul. Az RFS-t először a negyvenes évek végén azonosították és jelentették, amikor az éhezett koncentrációs táborok foglyainál és hadifoglyoknál szívleállás, neuralgikus tünetek és/vagy perifériás ödéma alakult ki az etetés újrakezdése során. Hasonló tüneteket ismét észleltek az 1970-es és 1980-as években, amikor széles körben alkalmazták a parenterális táplálást, és nem korlátozták a szénhidrátellátást.

Az RFS kockázatának kitett betegek azok, akik alultápláltak és nemrégiben fogytak. Ezen túlmenően az étkezési zavarokban, a kontrollálatlan cukorbetegségben, a rákban, a malabszorpciós szindrómában szenvedő betegek, az alkoholisták, a műtéti betegek, az idősek, valamint az éhező vagy bariátriai műtéten átesett betegek magas kockázati csoportba tartoznak. Köztudott, hogy az elektrolitok alacsony szintje végzetes, szív- és tüdőproblémákat okozhat, befolyásolhatja a gyomor-bélrendszert és az immunrendszert, valamint fokozhatja a szepszis és fertőzések előfordulását. Még a súlyosan alultáplált betegeknél is normális az elektrolitszint a felvételkor, de tápláláskor az elektrolitok, különösen a foszfátszintek gyors csökkenése fordulhat elő, általában 2-5 napon belül. Az elektrolitokat, például a káliumot és a nátriumot rutinszerűen mérik, de a magnézium és a foszfát nem szerepel a rutin laboratóriumi vizsgálatokban, ezért gyakran figyelmen kívül hagyják. Tanulmányok kimutatták, hogy a „nem veszélyeztetettként” szűrt betegeknél is kialakul az RFS, ami megerősíti, hogy a foszfátszintet a veszélyeztetett betegeknél szélesebb csoportban is ellenőrizni kell. Az RFS-sel kapcsolatban két fő kihívás a világos definíció hiánya és az optimális utántöltési sebességgel kapcsolatos bizonytalanságok. Azonban az újraetetés után újonnan kialakuló hypophosphataemia jó előrejelzője az RFS-nek, és ebben a tanulmányban az RFS meghatározásakor ezt fogják használni.

Újraetetési szindróma Anorexia Nervosa esetén:

A legtöbb RFS-vizsgálatot evészavarban szenvedő betegeken végezték, de kevés a randomizált kontrollált vizsgálat (RCT). A későbbi években paradigmaváltás történt az anorexia nervosa (AN) betegek táplálása tekintetében. Évek óta alacsony kalóriatartalmú megközelítést javasoltak, de ezek az ajánlások gyenge súlygyarapodáshoz és elhúzódó kórházi tartózkodáshoz vezettek. Garber et al. szisztematikus áttekintést végzett az AN-ban szenvedő betegek táplálásáról, és arra a következtetésre jutott, hogy magasabb kalóriatartalmú megközelítések lehetségesek a kórházi AN-betegeknél, ha szoros orvosi monitorozást biztosítanak. Evészavarban szenvedő betegeken végzett tanulmányok azt mutatják, hogy az alultápláltság súlyossága, nem pedig a teljes energiabevitel előrejelzi az RFS kialakulását. Például a napi 125 és 1900 kcal kalóriaszint hipofoszfatémiához vezetett. Az evészavarban szenvedő betegek kezdeti etetési arányára vonatkozó ajánlások nagy különbsége jól mutatja a tanulmányok és a nemzetközi konszenzus hiányát a témában.

Idős felnőttek és táplálási szindróma:

Összességében csak néhány tanulmány készült a szondatáplálásról (TF) idősebb felnőtteknél a tápláltsági állapot javítása céljából. Ami az RFS-t és az idősebb felnőtteket illeti, csak hat klinikai vizsgálat létezik, de egyik sem RCT. Ezek a vizsgálatok többnyire az RFS előfordulását vizsgálják, és mindegyikük különböző határértékeket használ a hypophosphataemia (HP) meghatározásakor. Ezenkívül mindannyian különböző eredménymérőket használtak; vagy a halálozási arány, a delírium vagy az izomerő, ami végül megnehezíti a vizsgálatok összehasonlítását.

Az alultáplált betegek táplálása során gyakran a fizikai funkciókra gyakorolt ​​hatás a javulás első jele. A kézfogás erőssége (HGS) a fizikai funkciók releváns jelzője, és bebizonyosodott, hogy a tápláltsági állapot legitim mutatója. Egyes populációkban a HGS jobb eredményeket is megjósolhat, mint a hagyományos táplálkozási markerek, például a súly/magasság arány, a súlycsökkenés vagy a végtagkörfogat. A csökkent HGS fokozott LoS-vel, a szövődmények fokozott kockázatával, a korai mortalitással és a függőség korábbi kialakulásával jár együtt. A közelmúltban egy tanulmány kimutatta, hogy az elbocsátáskor alacsonyabb HGS magasabb 30 napos visszafogadási rátával jár, és hasznos indikátor lehet a visszafogadás kockázatának kitett betegek kimutatására, valamint az egyéni elbocsátási tervezés szükségességére, beleértve a táplálkozási ellátást is.

Bár a jelentések szerint a túl óvatos táplálás még további kockázatot jelenthet az alultápláltságnak, elhalaszthatja a felépülést és szükségtelen fizikai funkcióvesztéshez vezethet, de a NICE kijelentette, hogy az irányelveket nem lehet megváltoztatni, hacsak nem végeznek több jó minőségű RCT-t. Ez a tanulmány új ismeretekkel szolgál a súlyosan alultáplált idős betegek táplálására vonatkozóan. Ha 40%-kal több kalóriát és fehérjét biztosítanak számukra a kórházi kezelés első 7 napjában, gyorsabb javulást várhatunk a fizikai funkciók, az önállóság, a visszafogadási és a halálozási arány csökkenése tekintetében. Ezen túlmenően ez a tanulmány új ismeretekkel szolgál a foszfátszint monitorozásának szükségességéről olyan betegeknél, akiknél nem azonosították az RFS kialakulásának kockázatát.

Hipotézis: A kutatók azt feltételezik, hogy magasabb kezdeti újraetetési sebesség biztosítása, a becsült kalória- és fehérjeszükséglet gyorsabb elérése ugyanolyan biztonságos, mint a NICE irányelveinek követése. Továbbá a kutatók azt feltételezik, hogy az intervenciós csoport javítja a HGS-t, és jobb hosszú távú hatást ér el, mint a kontrollcsoport.

A tanulmány céljai a következők:

1. Vizsgálja meg, hogy a magas kezdeti újratáplálási gyakoriság biztonságos-e, és a lassabb újraetetési sebességhez képest javítja-e a páciens fizikai funkcióit és függetlenségét?
2. Értékelje a hosszú távú hatásokat három hónappal az elbocsátás után két különböző etetési rendszer között a fizikai funkciók, az önállóság, az életminőség, a mentális teszt pontszáma, a visszafogadás és a halálozási arány tekintetében

A tanulmány megvalósíthatósága:

Ami a projekt megvalósíthatóságát illeti: a Diakonhjemmet kórház összes egészségügyi és sebészeti osztályán megvalósul. A betegek szondatáplálással történő újratáplálása a rutin ellátás része. A tanulmányt a Regionális Etikai Bizottság (REC) már jóváhagyta, és a Diakonhjemmet kórház osztályvezetőjét tájékoztatták és jóváhagyták a kutatási projektet.

Az újraetetési útmutató nyomtatványai a kg-on és a beavatkozás típusán (gyors vagy lassú) alapján vannak előre elkészítve, és frázisként bekerülnek az elektronikus orvosi folyóiratba.

A betegek toborzását illetően a becslések szerint heti 1,5 beteget tartalmaz (63 beteg egy év alatt az évi 42 toborzási hét alapján). A becslés az alultápláltság 2016-ban elvégzett pontprevalenciáján alapul, ahol a 72 szűrt 65 éves és idősebb beteg közül 12 beteg (16,7%) BMI-vel rendelkezett.

A tanulmányi időszak alatt rendszeres megbeszélésekre kerül sor a témavezetőkkel és a projekt koordinátorával, akik ugyanazon az osztályon találhatók.

Egy kutatási asszisztens (RA) elvégzi a fizikai tesztet és a kérdőíveket a kórházban és 3 hónapos korban

Publikációk:

1. A súlyosan alultáplált idős betegeknél a magasabb kezdeti újratáplálás, a becsült kalória- és fehérjeszükséglet gyorsabb kielégítése befolyásolja-e a páciens markolatának erejét?
2. Két különböző etetési rendszer hatása súlyosan alultáplált, kórházba került idős betegeknél a fizikai funkciók, a megismerés, az életminőség, a mindennapi tevékenységek, valamint a visszafogadási és halálozási arányok tekintetében.
3. Az elektrolit zavarok előfordulásának különbsége két táplálási rendszer összehasonlításával súlyosan alultáplált idős betegeknél, akik kórházba kerültek.

Statisztikák Statisztika A mintanagyság becslése a HGS-t használja elsődleges végpontként. Klinikailag fontos különbséget a két kezelési csoport között a HGS átlagos 1 kg-os különbségeként határoztak meg a kiindulási és a követési időszak között. Ezután, ha az intervenciós és a kontrollcsoportban a HGS-ben az alapvonal és a követés közötti valódi különbség 1 kg, a becsült szórással 1,8, a vizsgálónak minden kezelési csoportban legalább 52 beteget kell megvizsgálnia, összesen 104 beteg, 5%-os I. típusú hibát és 80%-os teljesítményt figyelembe véve. Az esetleges lemorzsolódások miatt a mintanagyság 20%-kal bővül, ami összesen 126 beteget, azaz 63 beteget jelent minden csoportban.

A statisztikai elemzés az SPSS 20-as verziójával történik. Az adatok a folytonos változók átlaga és szórása (SD), a kategorikus változók esetében pedig százalékok formájában jelennek meg. Az intervenciós csoport és a kontrollcsoport közötti különbségeket folyamatos adatok esetén t-próbákkal, ordinális adatok esetén nem-paraméteres próbával, kategorikus adatok khi-négyzet tesztjével értékeljük. Az elsődleges és másodlagos végpont fő statisztikai értékelése ismételt mérésekkel az ismételt mérések vegyes modellje.

Az adatokat a kezelési elvek alapján elemezzük, és az összes randomizált beteget bevonjuk az elemzésekbe. A veszteséget a felvétel napja és a kórházi elbocsátás napja közötti különbségként számítják ki.

Felhasználók bevonása A projektet bemutatják és megvitatják a Diakonhjemmet Kórház felhasználói bizottságának (UC). Ez a tanulmány egy nagyon heterogén betegcsoportot fog toborozni, ami megnehezíti a megfelelő felhasználók megtalálását. Ebben a kérdésben az UC-t választották a betegek képviseletére. Az UC jóváhagyta a projektet, mivel úgy ítéli meg, hogy klinikailag releváns és előnyös a felhasználók számára, továbbá támogatja a kérelmet. Az UC képviselői jelentős mértékben hozzájárultak a projekt célcsoportjához. Az UC aggodalmát fejezte ki a demenciában szenvedő betegekkel kapcsolatban, ügyelve arra, hogy épségükre a vizsgálat során gondoskodjanak. Az UC hangsúlyozta a betegek demenciájának fokát, valamint a részvételi folyamat kritikus és folyamatos reflektálásának fontosságát. Fontos, hogy megértsék a kutatás természetét és részvételét. Emellett a demenciában szenvedő betegek képesek alternatívákat mérlegelni, beleértve azt a lehetőséget is, hogy ne vegyenek részt a vizsgálatban. Az UC egy másik aggálya a demenciában nem szenvedő idős felnőttek, akik kötelességüknek érezhetik a tájékozott beleegyezést aláírni, és a kutatónak egyértelműen ki kell jelentenie, hogy ez önkéntes.

Az UC az egyértelmű és felhasználóbarát nyelvezet biztosítása érdekében a hozzájárulási űrlaphoz is hozzájárult.

Ezt a projektet az UC 2016-os ülésein mutatják be, és rendszeresen tájékoztatják őket az előrehaladásról, és lehetőséget kapnak arra, hogy hozzájárulást és tanácsot adjanak.

A PhD-jelölt részt vesz a „Felhasználói részvétel a kutatásban és a szolgáltatástervezésben” című tanfolyamon, hogy erősítse szakértelmét, és biztosítsa a felhasználó szerepének és részvételének megőrzését a kutatási projektben (2016. május 25.).