Refeeding Syndrome blandt ældre voksne (RFS)

Før 2006 var den anbefalede initiale genfodringshastighed omkring 20-25 kcal/kg/dag for alvorligt underernærede patienter. Men på grund af risikoen for RFS offentliggjorde National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) i 2006 nye retningslinjer, der anbefalede et meget forsigtigt genfodringsniveau på kun 5-10 kcal/kg/dag. Den understøttende litteratur, der understøtter evidensen, der resulterer i ovenstående anbefalinger, er imidlertid svag og er for det meste baseret på kohortestudier, case-serier og konsensusekspertudtalelser. RFS blev først identificeret og rapporteret om i slutningen af ​​fyrrerne, da udsultede koncentrationslejrfanger og krigsfanger udviklede hjertestop, neuralgiske symptomer og/eller perifert ødem under genoptagelse af fodring. Lignende symptomer blev bemærket igen i 1970'erne og 1980'erne, hvor parenteral ernæring blev brugt i vid udstrækning, og kulhydrattilførslen ikke var begrænset.

Patienter defineret som i risiko for RFS er dem, der er underernærede og for nylig har tabt sig. Derudover er patienter med spiseforstyrrelser, ukontrolleret diabetes, cancer, malabsorptionssyndromer, alkoholikere, kirurgiske patienter, ældre og patienter, der faster eller har gennemgået fedmeoperationer, højrisikogrupper. Det er velkendt, at lave niveauer af elektrolytter er dødelige og kan forårsage hjerte- og lungeproblemer, påvirke mave-tarm- og immunsystemet og øge forekomsten af ​​sepsis og infektioner. Selv alvorligt underernærede patienter har normale elektrolytniveauer ved indlæggelsen, men ved genfødning kan der forekomme et hurtigt fald i elektrolytter, især fosfat, normalt inden for 2-5 dage. Elektrolytter som kalium og natrium måles rutinemæssigt, men magnesium og fosfat indgår ikke i rutinemæssige laboratorietests og overses derfor ofte. Undersøgelser har fundet ud af, at patienter screenet som "ikke i risiko" også udvikler RFS, hvilket bekræfter behovet for at overvåge fosfatniveauer på en bredere gruppe end blot patienter i risiko. To hovedudfordringer vedrørende RFS er fraværet af en klar definition og usikkerheden omkring den optimale refeeding rate. Imidlertid er nyopstået hypofosfatæmi efter genfodring en god prædiktor for RFS og vil blive brugt i denne undersøgelse ved definition af RFS.

Refeeding syndrom i Anorexia Nervosa:

De fleste undersøgelser af RFS udført på patienter med spiseforstyrrelser, men få er Randomized Controlled Trials (RCT). I de senere år har der været et paradigmeskifte med hensyn til genføde patienter med anorexia nervosa (AN). I årevis har en lav-kalorie tilgang blevet anbefalet, men disse anbefalinger har ført til dårlig vægtøgning og forlænget hospitalsophold. Garber et al. lavede en systematisk gennemgang af genfodring af patienter med AN og konkluderede, at tilgange med højere kalorieindhold på AN-patienter på hospitalet er mulige, når der gives tæt medicinsk overvågning. Undersøgelser af patienter med spiseforstyrrelser indikerer, at sværhedsgraden af ​​underernæring snarere end det samlede energiindtag forudsiger udviklingen af ​​RFS. For eksempel førte et kalorieniveau på både 125 og 1900 kcal om dagen til hypofosfatæmi. Den store forskel i anbefaling for indledende genfodring hos patienter med spiseforstyrrelser illustrerer manglen på undersøgelser og international konsensus om emnet.

Ældre voksne og refeeding syndrom:

Generelt er der kun udført få undersøgelser af sondeernæring (TF) hos ældre voksne med det formål at forbedre ernæringsstatus. Med hensyn til RFS og ældre voksne er der kun seks kliniske forsøg, men ingen af ​​dem RCT'er. Disse forsøg ser for det meste på forekomsten af ​​RFS, og de bruger alle forskellige cut-off-niveauer, når de definerer hypofosfatæmi (HP). Derudover brugte de alle forskellige resultatmål; enten dødelighed, delirium eller muskelstyrke, hvilket i sidste ende gør det svært at sammenligne undersøgelserne.

Ved genfodring af underernærede patienter er effekten på den fysiske funktion ofte det første tegn på bedring. Håndgrebsstyrke (HGS) er en relevant markør for fysisk funktion og har vist sig at være en legitim indikator for ernæringsstatus. I nogle populationer kan HGS endda forudsige resultater bedre end traditionelle ernæringsmarkører, såsom vægt/højde-forhold, vægttab eller lemmeromkreds. Reduceret HGS er forbundet med øget LoS), øget risiko for komplikationer, for tidlig dødelighed og tidligere indtræden af ​​afhængighed. For nylig har en undersøgelse vist, at lavere HGS ved udskrivelse er forbundet med højere 30-dages genindlæggelsesfrekvens og kan være en nyttig indikator til at opdage patient med risiko for genindlæggelse og behovet for individualiseret udskrivelsesplanlægning, herunder ernæringspleje.

Selvom det er rapporteret, at genfodring for forsigtigt kan placere patienter i endnu større risiko for underernæring, udskyde bedring og føre til unødvendigt tab af fysisk funktion, men NICE har udtalt, at retningslinjer ikke kan ændres, medmindre der udføres flere højkvalitets RCT'er. Denne undersøgelse vil give ny viden om, hvordan man genføder alvorligt underernærede ældre patienter. Ved at give dem 40 % flere kalorier og protein de første 7 dages indlæggelse kan man forvente hurtigere forbedringer med hensyn til fysisk funktion, uafhængighed, reduceret genindlæggelse og dødelighed. Derudover giver denne undersøgelse ny viden om nødvendigheden af ​​at monitorere fosfatniveauer hos patienter, der ikke er identificeret som i risiko for at udvikle RFS.

Hypotese: Efterforskerne antager, at det er lige så sikkert at give en højere indledende fodringshastighed, at nå estimeret kalorie- og proteinbehov hurtigere, som at følge NICE-retningslinjer. Endvidere antager efterforskerne, at interventionsgruppen vil forbedre HGS, og opnå en bedre langtidseffekt sammenlignet med kontrolgruppen.

Studiets mål er at:

1. Undersøg om en høj initial refeeding rate er sikker og fører til forbedring af patientens fysiske funktion og uafhængighed sammenlignet med en langsommere refeeding rate?
2. Evaluer langtidseffekterne tre måneder efter udskrivelsen mellem to forskellige genfødningsregimer vedrørende fysisk funktion, uafhængighed, livskvalitet, mental testscore, genindlæggelse og dødelighed.

Gennemførlighed af undersøgelsen:

Vedrørende projektets gennemførlighed: Det vil blive gennemført på alle medicinske og kirurgiske afdelinger på Diakonhjemmet sygehus. Genfodring af patienter ved hjælp af sondeernæring er en del af rutineplejen. Undersøgelsen er allerede godkendt af Regional Etisk Komité (REC), og afdelingslederen på Diakonhjemmet sygehus er informeret og godkendt forskningsprojektet.

Refeeding guidelines formularer er forudlavede baseret på kg og type intervention (hurtig eller langsom) og vil blive indsat som sætninger i den elektroniske lægejournal.

Vedrørende rekruttering af patienter vurderes det at omfatte 1,5 patienter om ugen (63 patienter på et år baseret på 42 rekrutteringsuger på et år). Estimatet er baseret på en pointprævalens af underernæring udført i 2016, hvor 12 patienter ud af de 72 screenede patienter 65 år og ældre (16,7%) havde BMI

I studieperioden vil der være regelmæssige møder med vejledere og projektkoordinator, placeret på samme afdeling.

En forskningsassistent (RA) vil udføre den fysiske test og spørgeskemaer på hospitalet og efter 3 måneder

Udgivelser:

1. Vil en højere initial genfodringshastighed, der opfylder estimerede kalorier og proteinbehov hurtigere, hos alvorligt underernærede ældre patienter påvirke patientens håndgrebsstyrke?
2. Effekter af to forskellige refeeding-regimer hos alvorligt underernærede ældre patienter indlagt på hospital med hensyn til fysisk funktion, kognition, livskvalitet, daglige aktiviteter samt genindlæggelse og dødelighed.
3. Forskellen i forekomst af elektrolytforstyrrelser ved at sammenligne to genfødningsregimer hos alvorligt underernærede ældre patienter indlagt på hospital.

Statistik Statistik Estimeringen af ​​prøvestørrelsen udføres med HGS som det primære endepunkt. En klinisk vigtig forskel blev defineret som en gennemsnitlig forskel i HGS på 1 kg mellem baseline og opfølgning mellem de to behandlingsgrupper. Så, hvis den sande middelforskel i interventions- og kontrolgruppen i HGS mellem baseline og opfølgning er 1 kg med en estimeret standardafvigelse på 1,8, skal investigator undersøge mindst 52 patienter i hver behandlingsgruppe, i alt 104 patienter, i betragtning af en type I fejl på 5 % og en styrke på 80 %. På grund af muligt frafald vil stikprøvestørrelsen blive øget med 20 %, hvilket giver i alt 126 patienter, dvs. 63 patienter i hver gruppe.

Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af SPSS version 20. Data vil blive præsenteret som middelværdi og standardafvigelse (SD) for kontinuerte variable og som procenter for kategoriske variable. Forskelle mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen vil blive vurderet ved t-test for kontinuerlige data, med ikke-parametrisk test for ordinære data og med chi-kvadrattest for kategoriske data. Den vigtigste statistiske vurdering af primært og sekundært endepunkt med gentagne målinger vil være blandede modeller for gentagne målinger.

Dataene vil blive analyseret efter intentionen om at behandle principper, og alle de randomiserede patienter vil indgå i analyserne. LoS vil blive beregnet som forskellen mellem indlæggelsesdagen og udskrivelsesdagen.

Brugerinddragelse Projektet fremlægges for og drøftes med Brugerudvalget (UC) på Diakonhjemmet Sygehus. Denne undersøgelse vil rekruttere en meget heterogen patientgruppe, hvilket gør det svært at finde egnede brugere. I den sag er UC valgt til at repræsentere patienterne. UC har godkendt projektet, da de vurderer, at det er klinisk relevant og gavnligt for brugerne, og støtter yderligere en ansøgning. UCs repræsentanter ydede vigtige bidrag til projektets målgruppe. UC har rejst bekymringer om, at patienter med demens skal sikre sig, at deres integritet bliver plejet under hele undersøgelsen. UC lagde også vægt på patienternes grad af demens, og vigtigheden af ​​at reflektere kritisk og løbende over den deltagende proces. Det er vigtigt, at de forstår arten af ​​forskningen og hans/hendes deltagelse. Derudover viser patienter med demens evne til at overveje alternativer, herunder mulighed for ikke at deltage i undersøgelsen. En anden bekymring fra UC er de ældre voksne uden demens, der kan føle sig forpligtet til at underskrive det informerede samtykke og behovet for, at forskeren tydeligt angiver, at dette er frivilligt.

UC har også givet input til samtykkeerklæringen for at sikre et klart og brugervenligt sprog.

Dette projekt vil blive præsenteret for UC på deres møder i 2016 og vil løbende blive orienteret om fremdriften og få mulighed for at komme med input og råd.

Ph.d.-kandidaten skal på kursus i "Brugerinddragelse i forskning og servicedesign" for at styrke sin ekspertise og sikre sikring af brugerens rolle og deltagelse i forskningsprojektet (25. maj 2016).