老年人的再喂养综合症 (RFS)

在 2006 年之前，对于严重营养不良的患者，建议的初始再喂养率约为 20-25kcal/kg/天。 但由于 RFS 的风险，美国国家健康与临床卓越研究所 (NICE) 于 2006 年发布了新指南，建议非常谨慎的再喂养水平仅为 5-10 kcal/kg/天。 然而，支撑上述建议证据的支持性文献薄弱，主要基于队列研究、病例系列和专家共识意见。 RFS 最早是在四十年代后期发现和报道的，当时饥饿的集中营囚犯和战俘在重新开始进食期间出现心脏骤停、神经痛症状和/或外周水肿。 在 1970 年代和 80 年代期间再次注意到类似的症状，当时广泛使用肠外营养，并且碳水化合物的供应不受限制。

被定义为存在 RFS 风险的患者是那些营养不良且最近体重减轻的患者。 此外，饮食失调、不受控制的糖尿病、癌症、吸收不良综合症、酗酒者、手术患者、老年人以及禁食或接受过减肥手术的患者都是高危人群。 众所周知，低水平的电解质是致命的，并可能导致心脏和肺部问题，影响胃肠道和免疫系统，并增加败血症和感染的发生。 即使是严重营养不良的患者在入院时电解质水平正常，但在再次进食时，电解质，尤其是磷酸盐可能会迅速下降，通常在 2-5 天内。 常规测量钾和钠等电解质，但常规实验室测试不包括镁和磷酸盐，因此经常被忽视。 研究发现，被筛查为“无风险”的患者也会出现 RFS，这证实需要在更广泛的人群中监测磷酸盐水平，而不仅仅是处于风险中的患者。 关于 RFS 的两个主要挑战是缺乏明确的定义和最佳再喂养率的不确定性。 然而，重新进食后新发的低磷血症是 RFS 的良好预测指标，将在定义 RFS 时用于本研究。

神经性厌食症的再喂养综合症：

大多数关于 RFS 的研究都是针对进食障碍患者进行的，但很少是随机对照试验 (RCT)。 在后来的几年里，重新喂养神经性厌食症 (AN) 患者的方式发生了转变。 多年来，一直推荐低卡路里的方法，但这些建议导致体重增加不佳和住院时间延长。 加伯等人。对 AN 患者的再喂养进行了系统评价，并得出结论，在提供密切医疗监测的情况下，对住院的 AN 患者采用更高卡路里的方法是可行的。 对进食障碍患者的研究表明，营养不良的严重程度而非总能量摄入可预测 RFS 的发展。 例如，每天 125 和 1900 大卡的卡路里水平会导致低磷血症。 对进食障碍患者初始再进食率的建议存在巨大差异，说明该主题缺乏研究和国际共识。

老年人和再喂养综合症：

总体而言，只有少数研究针对老年人的管饲 (TF) 进行，目的是改善营养状况。 关于 RFS 和老年人，只有六项临床试验，但没有一项是随机对照试验。 这些试验主要关注 RFS 的发生，并且它们在定义低磷血症 (HP) 时都使用不同的临界值。 此外，他们都使用了不同的结果衡量标准；无论是死亡率、精神错乱还是肌肉力量，最终都很难对这些研究进行比较。

当重新喂养营养不良的患者时，对身体机能的影响通常是改善的第一个迹象。 握力 (HGS) 是身体机能的相关标志，已被证明是营养状况的合理指标。 在某些人群中，HGS 甚至可以比传统的营养指标（例如体重身高比、体重减轻或肢体周长）更好地预测结果。 降低的 HGS 与增加的 LoS 相关），增加并发症的风险、过早死亡和更早的依赖性发作。 最近的一项研究表明，出院时较低的 HGS 与较高的 30 天再入院率相关，并且可能是检测有再入院风险的患者的有用指标，以及对包括营养护理在内的个体化出院计划的需求。

尽管据报道，过于谨慎地重新喂食会使患者面临进一步营养不良的风险，推迟恢复并导致不必要的身体机能丧失，但 NICE 表示，除非进行更多高质量的随机对照试验，否则不能改变指南。 这项研究将提供有关如何重新喂养严重营养不良的老年患者的新知识。 通过在住院的前 7 天为他们提供多 40% 的卡路里和蛋白质，人们可以期望在身体机能、独立性、减少再入院率和死亡率方面有更快的改善。 此外，这项研究提供了关于监测未被确定为有患 RFS 风险的患者的磷酸盐水平的必要性的新知识。

假设：研究人员假设提供更高的初始再喂食率，更快地达到估计的卡路里和蛋白质需求，与遵循 NICE 指南一样安全。 此外，研究人员假设，与对照组相比，干预组将改善 HGS，并取得更好的长期效果。

研究目标是：

1. 调查与较慢的重新进食率相比，较高的初始重新进食率是否安全并能改善患者的身体机能和独立性？
2. 评估两种不同的再喂养方案在出院后三个月对身体功能、独立性、生活质量、心理测试分数、再入院率和死亡率的长期影响

研究的可行性：

关于该项目的可行性：将在 Diakonhjemmet 医院的所有内科和外科病房进行。 使用管饲对患者进行再喂养是常规护理的一部分。 该研究已获得区域伦理委员会 (REC) 的批准，Diakonhjemmet 医院的部门负责人已获悉并批准该研究项目。

再喂养指南表格是根据公斤和干预类型（快或慢）预先制作的，并将作为短语插入电子医学杂志中。

关于患者招募，估计每周包括 1.5 名患者（按一年招募 42 周计算，一年 63 名患者）。 该估计基于 2016 年进行的营养不良点患病率，在 72 名 65 岁及以上的筛查患者中，有 12 名患者 (16.7%) 有 BMI

在研究期间，将定期与位于同一病房的主管和项目协调员会面。

研究助理 (RA) 将在医院和 3 个月时进行身体测试和问卷调查

出版物：

1. 在严重营养不良的老年患者中，更高的初始再喂食率，更快地满足估计的卡路里和蛋白质需求，是否会影响患者的握力？
2. 两种不同的再喂养方案对入院的严重营养不良老年患者的身体功能、认知、生活质量、日常生活活动以及再入院率和死亡率的影响。
3. 比较入院的严重营养不良老年患者的两种再喂养方案电解质紊乱发生率的差异。

Statistics Statistics 使用 HGS 作为主要终点进行样本量估计。 临床上重要的差异被定义为两个治疗组之间基线和随访之间 HGS 的平均差异为 1 kg。 然后，如果干预组和对照组在基线和随访期间 HGS 的真实平均差异为 1 kg，估计标准差为 1.8，则研究者将需要研究每个治疗组中至少 52 名患者，总共104 名患者，考虑 5% 的 I 类错误和 80% 的功效。 由于可能的退出，样本量将增加 20%，这样总共有 126 名患者，即每组 63 名患者。

将使用 SPSS 20 版进行统计分析。 数据将以连续变量的平均值和标准差 (SD) 以及分类变量的百分比形式呈现。 干预组和对照组之间的差异将通过连续数据的 t 检验、顺序数据的非参数检验和分类数据的卡方检验来评估。 具有重复测量的主要和次要终点的主要统计评估将是重复测量的混合模型。

数据将按照意向性治疗原则进行分析，所有随机分组的患者都将被纳入分析。 LoS 将计算为入院日和出院日之间的差值。

用户参与 该项目已提交给 Diakonhjemmet 医院的用户委员会 (UC) 并与其进行讨论。 这项研究将招募一个非常异质的患者群体，这使得很难找到合适的用户。 就此而言，UC 已被选中代表患者。 UC 已批准该项目，因为他们认为该项目具有临床相关性并对用户有益，并进一步支持申请。 UC 代表对项目的目标群体做出了重要贡献。 加州大学对痴呆症患者提出了担忧，确保他们的完整性在整个研究过程中得到照顾。 加州大学还强调了患者的痴呆程度，以及对参与过程进行批判性和持续性反思的重要性。 重要的是他们了解研究的性质和他/她的参与。 此外，患有痴呆症的患者显示出考虑替代方案的能力，包括选择不参与研究。 UC 的另一个担忧是没有痴呆症的老年人可能会觉得有义务签署知情同意书，并且需要研究人员明确声明这是自愿的。

UC 还为同意书提供了输入，以确保清晰和用户友好的语言。

该项目将在 2016 年的会议上提交给 UC，并将定期获悉进展情况，并有机会提供意见和建议。

博士候选人将参加“用户参与研究和服务设计”课程，以加强她的专业知识并确保保护用户的角色和参与研究项目（2016 年 5 月 25 日）。