Zespół ponownego odżywienia wśród osób starszych (RFS)

Przed 2006 rokiem zalecana początkowa dawka ponownego żywienia wynosiła około 20-25 kcal/kg/dzień dla poważnie niedożywionych pacjentów. Ale ze względu na ryzyko RFS, Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (NICE) w 2006 roku opublikował nowe wytyczne, zalecające bardzo ostrożne ponowne odżywianie na poziomie zaledwie 5-10 kcal/kg/dzień. Jednak literatura wspierająca dowody, które prowadzą do powyższych zaleceń, jest słaba i opiera się głównie na badaniach kohortowych, seriach przypadków i konsensusowych opiniach ekspertów. RFS został po raz pierwszy zidentyfikowany i opisany pod koniec lat czterdziestych, kiedy u wygłodzonych więźniów obozów koncentracyjnych i jeńców wojennych wystąpiło zatrzymanie akcji serca, objawy nerwobólowe i/lub obrzęki obwodowe podczas wznowienia karmienia. Podobne objawy zaobserwowano ponownie w latach 70. i 80., kiedy powszechnie stosowano żywienie pozajelitowe i nie ograniczano podaży węglowodanów.

Pacjenci definiowani jako zagrożeni RFS to ci, którzy są niedożywieni i niedawno stracili na wadze. Ponadto do grup wysokiego ryzyka należą pacjenci z zaburzeniami odżywiania, niekontrolowaną cukrzycą, nowotworami, zespołami złego wchłaniania, alkoholicy, pacjenci po zabiegach chirurgicznych, osoby w podeszłym wieku oraz pacjenci na czczo lub po operacjach bariatrycznych. Powszechnie wiadomo, że niski poziom elektrolitów jest śmiertelny i może powodować problemy z sercem i płucami, wpływać na układ pokarmowy i odpornościowy oraz zwiększać występowanie posocznicy i infekcji. Nawet poważnie niedożywieni pacjenci mają prawidłowy poziom elektrolitów przy przyjęciu, ale podczas ponownego karmienia może wystąpić gwałtowny spadek elektrolitów, zwłaszcza fosforanów, zwykle w ciągu 2-5 dni. Elektrolity, takie jak potas i sód, są mierzone rutynowo, ale magnez i fosforan nie są uwzględniane w rutynowych badaniach laboratoryjnych i dlatego często są pomijane. Badania wykazały, że pacjenci poddani badaniu przesiewowemu jako „niezagrożeni” również rozwijają RFS, co potwierdza potrzebę monitorowania poziomu fosforanów w szerszej grupie niż tylko pacjenci z grupy ryzyka. Dwa główne wyzwania związane z RFS to brak jasnej definicji i niepewność co do optymalnej szybkości karmienia. Jednak nowo wykryta hipofosfatemia po ponownym odżywieniu jest dobrym predyktorem RFS i zostanie wykorzystana w tym badaniu przy definiowaniu RFS.

Zespół ponownego odżywienia w jadłowstręcie psychicznym:

Większość badań dotyczących RFS przeprowadzono na pacjentach z zaburzeniami odżywiania, ale niewiele z nich to randomizowane badania kontrolowane (RCT). W późniejszych latach nastąpiła zmiana paradygmatu w odniesieniu do ponownego żywienia pacjentów z jadłowstrętem psychicznym (AN). Od lat zaleca się podejście niskokaloryczne, ale zalecenia te doprowadziły do ​​słabego przyrostu masy ciała i przedłużonego pobytu w szpitalu. Garber i in. przeprowadzili systematyczny przegląd dotyczący ponownego żywienia pacjentów z AN i doszli do wniosku, że podejście o wyższej kaloryczności u pacjentów z AN w szpitalu jest wykonalne, jeśli zapewniony jest ścisły monitoring medyczny. Badania przeprowadzone na pacjentach z zaburzeniami odżywiania wskazują, że nasilenie niedożywienia, a nie całkowita podaż energii, jest predyktorem rozwoju RFS. Na przykład poziom kalorii na poziomie 125 i 1900 kcal dziennie doprowadził do hipofosfatemii. Ogromna różnica w zaleceniach dotyczących początkowych wskaźników ponownego odżywiania u pacjentów z zaburzeniami odżywiania ilustruje brak badań i międzynarodowego konsensusu w tej kwestii.

Starsi dorośli i zespół ponownego odżywienia:

Ogólnie rzecz biorąc, przeprowadzono tylko kilka badań dotyczących karmienia przez sondę (TF) u osób starszych w celu poprawy stanu odżywienia. Jeśli chodzi o RFS i osoby starsze, istnieje tylko sześć badań klinicznych, ale żadne z nich nie jest RCT. Badania te koncentrują się głównie na występowaniu RFS i wszystkie wykorzystują różne poziomy odcięcia przy definiowaniu hipofosfatemii (HP). Ponadto wszyscy stosowali różne miary wyników; albo śmiertelność, majaczenie, albo siła mięśni, co ostatecznie utrudnia porównanie badań.

Podczas ponownego żywienia niedożywionych pacjentów wpływ na sprawność fizyczną jest często pierwszą oznaką poprawy. Siła uścisku dłoni (HGS) jest istotnym wskaźnikiem funkcji fizycznych i wykazano, że jest uzasadnionym wskaźnikiem stanu odżywienia. W niektórych populacjach HGS może nawet przewidywać wyniki lepiej niż tradycyjne markery żywieniowe, takie jak stosunek masy ciała do wzrostu, utrata masy ciała lub obwód kończyny. Zmniejszony HGS wiąże się ze zwiększonym LoS), zwiększonym ryzykiem powikłań, przedwczesnej śmiertelności i wcześniejszym początkiem uzależnienia. Niedawno przeprowadzone badanie wykazało, że niższy HGS przy wypisie wiąże się z wyższym odsetkiem ponownych hospitalizacji w ciągu 30 dni i może być przydatnym wskaźnikiem do wykrywania pacjentów zagrożonych ponowną hospitalizacją oraz potrzebą zindywidualizowanego planowania wypisu, w tym opieki żywieniowej.

Chociaż doniesiono, że zbyt ostrożne ponowne odżywianie może narazić pacjentów na jeszcze większe ryzyko niedożywienia, opóźnić powrót do zdrowia i doprowadzić do niepotrzebnej utraty sprawności fizycznej, NICE stwierdziło, że wytycznych nie można zmienić, chyba że zostanie wykonanych więcej wysokiej jakości RCT. Badanie to dostarczy nowej wiedzy na temat sposobu ponownego żywienia poważnie niedożywionych pacjentów w podeszłym wieku. Dostarczając im o 40% więcej kalorii i białka przez pierwsze 7 dni hospitalizacji, można spodziewać się szybszej poprawy sprawności fizycznej, samodzielności, zmniejszenia współczynnika ponownych hospitalizacji i śmiertelności. Ponadto badanie to dostarcza nowej wiedzy na temat konieczności monitorowania poziomu fosforanów u pacjentów, u których nie zidentyfikowano ryzyka rozwoju RFS.

Hipoteza: Badacze stawiają hipotezę, że zapewnienie wyższego początkowego tempa ponownego karmienia, szybsze osiągnięcie szacunkowego zapotrzebowania na kalorie i białko, jest tak samo bezpieczne, jak przestrzeganie wytycznych NICE. Ponadto badacze stawiają hipotezę, że grupa interwencyjna poprawi HGS i osiągnie lepsze długoterminowe efekty w porównaniu z grupą kontrolną.

Celem studiów jest:

1. Zbadać, czy wysokie początkowe tempo ponownego odżywiania jest bezpieczne i prowadzi do poprawy sprawności fizycznej i samodzielności pacjenta w porównaniu do wolniejszego tempa ponownego odżywiania?
2. Ocena długoterminowych skutków trzech miesięcy po wypisaniu ze szpitala pomiędzy dwoma różnymi schematami ponownego żywienia pod względem sprawności fizycznej, niezależności, jakości życia, wyniku testu psychicznego, ponownej hospitalizacji i śmiertelności

Wykonalność badania:

Jeśli chodzi o wykonalność projektu: zostanie on przeprowadzony na wszystkich oddziałach medycznych i chirurgicznych szpitala Diakonhjemmet. Ponowne żywienie pacjentów przez zgłębnik jest częścią rutynowej opieki. Badanie zostało już zatwierdzone przez Regionalną Komisję Etyki (REC), a kierownik oddziałów szpitala Diakonhjemmet został poinformowany i zatwierdził projekt badawczy.

Formularze wytycznych dotyczących ponownego żywienia są wstępnie przygotowane na podstawie kg i rodzaju interwencji (szybka lub wolna) i zostaną umieszczone jako frazy w elektronicznym dzienniku medycznym.

Jeśli chodzi o rekrutację pacjentów, szacuje się, że obejmuje ona 1,5 pacjenta tygodniowo (63 pacjentów w roku na podstawie 42 tygodni rekrutacji w roku). Oszacowanie opiera się na punktowym rozpowszechnieniu niedożywienia przeprowadzonym w 2016 r., gdzie 12 pacjentów spośród 72 przebadanych pacjentów w wieku 65 lat i starszych (16,7%) miało BMI

W okresie studiów odbywać się będą regularne spotkania z superwizorami i koordynatorem projektu, zlokalizowanymi na tym samym oddziale.

Asystent badawczy (RA) przeprowadzi test fizyczny i kwestionariusze w szpitalu i po 3 miesiącach

Publikacje:

1. Czy wyższa początkowa szybkość ponownego odżywiania, szybsze zaspokojenie szacunkowego zapotrzebowania na kalorie i białko, u poważnie niedożywionych starszych pacjentów wpłynie na siłę chwytu pacjenta?
2. Wpływ dwóch różnych schematów ponownego żywienia u poważnie niedożywionych starszych pacjentów przyjętych do szpitala w odniesieniu do funkcji fizycznej, funkcji poznawczych, jakości życia, czynności życia codziennego oraz wskaźników readmisji i śmiertelności.
3. Różnice w występowaniu zaburzeń elektrolitowych w porównaniu z dwoma schematami ponownego żywienia u ciężko niedożywionych starszych pacjentów przyjętych do szpitala.

Statystyka Statystyka Oszacowanie wielkości próby przeprowadza się przy użyciu HGS jako głównego punktu końcowego. Klinicznie istotną różnicę zdefiniowano jako średnią różnicę w HGS wynoszącą 1 kg między wartością wyjściową a okresem kontrolnym między dwiema leczonymi grupami. Następnie, jeśli rzeczywista średnia różnica HGS w grupie interwencyjnej i kontrolnej między punktem wyjściowym a okresem kontrolnym wynosi 1 kg przy szacowanym odchyleniu standardowym równym 1,8, badacz będzie musiał zbadać co najmniej 52 pacjentów w każdej grupie terapeutycznej, łącznie 104 pacjentów, biorąc pod uwagę błąd I rodzaju 5% i moc 80%. Ze względu na możliwe odpady wielkość próby zostanie zwiększona o 20%, co daje w sumie 126 pacjentów, tj. 63 pacjentów w każdej grupie.

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu SPSS w wersji 20. Dane zostaną przedstawione jako średnia i odchylenie standardowe (SD) dla zmiennych ciągłych oraz jako wartości procentowe dla zmiennych kategorycznych. Różnice między grupą interwencyjną a grupą kontrolną zostaną ocenione za pomocą testów t dla danych ciągłych, testu nieparametrycznego dla danych porządkowych oraz testu chi-kwadrat dla danych kategorycznych. Główną oceną statystyczną pierwszorzędowego i drugorzędowego punktu końcowego z powtarzanymi pomiarami będą modele mieszane dla powtarzanych pomiarów.

Dane będą analizowane zgodnie z zasadami intencji leczenia, a wszyscy randomizowani pacjenci zostaną włączeni do analiz. LoS zostanie obliczony jako różnica między dniem przyjęcia a dniem wypisu ze szpitala.

Zaangażowanie użytkowników Projekt jest przedstawiany i omawiany z Komitetem Użytkowników (UC) w szpitalu Diakonhjemmet. Do tego badania zostanie zrekrutowana bardzo heterogeniczna grupa pacjentów, co utrudnia znalezienie odpowiednich użytkowników. W tej sprawie UC została wybrana do reprezentowania pacjentów. UC zatwierdziła projekt, ponieważ uważa go za klinicznie istotny i korzystny dla użytkowników, a ponadto wspiera aplikację. Przedstawiciele UC wnieśli ważny wkład w odniesieniu do grupy docelowej projektu. UC wyraziło obawy dotyczące pacjentów z demencją, upewniając się, że ich integralność jest pod opieką podczas całego badania. UC podkreślił również stopień demencji pacjentów oraz znaczenie krytycznej i ciągłej refleksji nad procesem partycypacyjnym. Ważne jest, aby rozumieli naturę badania i jego/jej udział. Ponadto pacjenci z demencją wykazują zdolność do rozważenia alternatyw, w tym możliwości nieuczestniczenia w badaniu. Innym problemem ze strony UC są osoby starsze bez demencji, które mogą czuć się zobowiązane do podpisania świadomej zgody oraz potrzeba wyraźnego stwierdzenia przez badacza, że ​​jest to dobrowolne.

Firma UC zapewniła również dane wejściowe do formularza zgody, aby zapewnić jasny i przyjazny dla użytkownika język.

Projekt ten zostanie przedstawiony UC na ich spotkaniach w 2016 r. i będzie regularnie informowany o postępach oraz będzie miał możliwość wniesienia wkładu i porady.

Doktorantka weźmie udział w kursie „Zaangażowanie użytkowników w badania i projektowanie usług”, aby wzmocnić swoją wiedzę i zapewnić ochronę roli użytkownika i udziału w projekcie badawczym (25.05.2016).