Синдром возобновления питания среди пожилых людей (RFS)

До 2006 года рекомендуемая начальная норма повторного питания составляла около 20-25 ккал/кг/день для пациентов с тяжелым истощением. Но из-за риска RFS Национальный институт здоровья и клинического мастерства (NICE) в 2006 году опубликовал новые рекомендации, рекомендующие очень осторожный уровень повторного кормления всего 5-10 ккал/кг/день. Тем не менее, вспомогательная литература, подтверждающая доказательства, которые приводят к приведенным выше рекомендациям, слаба и в основном основана на когортных исследованиях, сериях случаев и консенсусных мнениях экспертов. RFS впервые был обнаружен и зарегистрирован в конце сороковых годов, когда у голодающих узников концлагерей и военнопленных развилась остановка сердца, невралгические симптомы и/или периферические отеки во время возобновления питания. Подобные симптомы снова были отмечены в 1970-х и 1980-х годах, когда широко применялось парентеральное питание и не ограничивалось потребление углеводов.

Пациенты, отнесенные к группе риска по RFS, - это те, кто недоедает и недавно потерял вес. Кроме того, к группам высокого риска относятся пациенты с расстройствами пищевого поведения, неконтролируемым диабетом, раком, синдромами мальабсорбции, алкоголики, хирургические пациенты, пожилые люди и пациенты, которые голодают или перенесли бариатрическую операцию. Хорошо известно, что низкие уровни электролитов смертельны и могут вызывать проблемы с сердцем и легкими, влиять на желудочно-кишечный тракт и иммунную систему и повышать частоту сепсиса и инфекций. Даже у пациентов с тяжелой недостаточностью питания уровень электролитов при поступлении в норму, но при повторном питании может произойти быстрое падение электролитов, особенно фосфатов, обычно в течение 2-5 дней. Электролиты, такие как калий и натрий, обычно измеряются, но магний и фосфат не включаются в обычные лабораторные тесты, и поэтому их часто упускают из виду. Исследования показали, что у пациентов, отнесенных к категории «не подверженных риску», также развивается RFS, что подтверждает необходимость мониторинга уровня фосфатов в более широкой группе, чем только у пациентов из группы риска. Двумя основными проблемами, связанными с RFS, являются отсутствие четкого определения и неопределенность в отношении оптимальной скорости повторного кормления. Тем не менее, новое начало гипофосфатемии после возобновления кормления является хорошим прогностическим фактором RFS и будет использоваться в этом исследовании при определении RFS.

Синдром возобновления питания при нервной анорексии:

Большинство исследований RFS проводилось на пациентах с расстройствами пищевого поведения, но лишь немногие из них являются рандомизированными контролируемыми испытаниями (РКИ). В последующие годы произошел сдвиг парадигмы в отношении возобновления питания пациентов с нервной анорексией (АН). В течение многих лет рекомендовался низкокалорийный подход, но эти рекомендации приводили к плохой прибавке в весе и длительному пребыванию в больнице. Гарбер и др. провел систематический обзор повторного кормления пациентов с анорексией и пришел к выводу, что более калорийные подходы к пациентам с анорексией в больнице возможны при условии тщательного медицинского наблюдения. Исследования пациентов с расстройствами пищевого поведения показывают, что тяжесть недоедания, а не общее потребление энергии, предсказывают развитие RFS. Например, уровень калорийности 125 и 1900 ккал в день приводил к гипофосфатемии. Большая разница в рекомендациях по начальной частоте повторного кормления у пациентов с расстройствами пищевого поведения иллюстрирует отсутствие исследований и международного консенсуса по этой теме.

Пожилые люди и синдром возобновления питания:

В целом проведено лишь несколько исследований зондового питания (TF) у пожилых людей с целью улучшения нутритивного статуса. Что касается RFS и пожилых людей, существует только шесть клинических испытаний, но ни одно из них не является РКИ. В этих испытаниях в основном рассматривают возникновение БФС, и все они используют разные пороговые уровни при определении гипофосфатемии (ГП). Кроме того, все они использовали разные показатели результатов; либо смертность, либо бред, либо мышечная сила, что в итоге затрудняет сравнение исследований.

При повторном кормлении истощенных пациентов влияние на физическую функцию часто является первым признаком улучшения. Сила хвата кисти (HGS) является релевантным маркером физической функции и, как было показано, является достоверным показателем нутритивного статуса. В некоторых популяциях HGS может даже предсказывать результаты лучше, чем традиционные маркеры питания, такие как соотношение веса и роста, потеря веса или окружность конечностей. Снижение HGS связано с увеличением LoS), повышенным риском осложнений, преждевременной смертностью и более ранним началом зависимости. Недавнее исследование показало, что более низкий HGS при выписке связан с более высокой частотой повторной госпитализации через 30 дней и может быть полезным индикатором для выявления пациентов с риском повторной госпитализации и необходимости индивидуального планирования выписки, включая диетологию.

Хотя сообщается, что слишком осторожное возобновление питания может подвергнуть пациентов еще большему риску недоедания, отсрочить выздоровление и привести к ненужной потере физических функций, NICE заявил, что рекомендации не могут быть изменены, если не будут проведены более качественные РКИ. Это исследование предоставит новые знания о том, как возобновить питание пожилых пациентов с тяжелым истощением. Предоставляя им на 40% больше калорий и белка в первые 7 дней госпитализации, можно ожидать более быстрого улучшения физической функции, независимости, снижения показателей повторной госпитализации и смертности. Кроме того, это исследование дает новые знания о необходимости мониторинга уровня фосфатов у пациентов, не идентифицированных как подверженные риску развития БФС.

Гипотеза. Исследователи выдвигают гипотезу о том, что обеспечение более высокой начальной скорости повторного кормления, более быстрое удовлетворение расчетных потребностей в калориях и белке, так же безопасно, как и соблюдение рекомендаций NICE. Кроме того, исследователи предполагают, что группа вмешательства улучшит HGS и достигнет лучших долгосрочных эффектов по сравнению с контрольной группой.

Цели исследования:

1. Выяснить, является ли высокая начальная скорость возобновления питания безопасной и приводит ли она к улучшению физической функции и независимости пациента по сравнению с более медленной скоростью возобновления питания?
2. Оцените долгосрочные эффекты через три месяца после выписки между двумя различными режимами возобновления питания в отношении физической функции, независимости, качества жизни, результатов умственного теста, повторной госпитализации и показателей смертности.

Осуществимость исследования:

Относительно осуществимости проекта: он будет проводиться во всех терапевтических и хирургических отделениях больницы Диаконхеммет. Перекормление пациентов с помощью зондового питания является частью рутинной медицинской помощи. Исследование уже одобрено Региональным этическим комитетом (НОК), а заведующие отделениями больницы Диаконхеммет были проинформированы и одобрили исследовательский проект.

Формы рекомендаций по возобновлению кормления составляются заранее на основе веса и типа вмешательства (быстрое или медленное) и будут вставлены в виде фраз в электронный медицинский журнал.

Что касается набора пациентов, то, по оценкам, он включает 1,5 пациента в неделю (63 пациента в год на основе 42 недель набора в год). Оценка основана на точечной распространенности недостаточности питания, выполненной в 2016 г., где 12 пациентов из 72 обследованных в возрасте 65 лет и старше (16,7%) имели ИМТ.

В течение учебного периода будут проводиться регулярные встречи с супервайзерами и координатором проекта, находящимися в том же отделении.

Ассистент-исследователь (RA) проведет физический тест и опросники в больнице и через 3 месяца.

Публикации:

1. Повлияет ли более высокая начальная скорость повторного кормления, обеспечивающая более быстрое удовлетворение расчетных потребностей в калориях и белке, у пожилых пациентов с тяжелым истощением на силу захвата руки пациента?
2. Влияние двух разных режимов возобновления питания у пожилых пациентов с тяжелой недостаточностью питания, поступивших в больницу, на физическую функцию, когнитивные функции, качество жизни, повседневную деятельность, повторную госпитализацию и смертность.
3. Разница в возникновении электролитных нарушений при сравнении двух режимов возобновления питания у пожилых пациентов с тяжелой недостаточностью питания, поступивших в больницу.

Статистика Статистика Оценка размера выборки выполняется с использованием HGS в качестве основной конечной точки. Клинически важное различие было определено как среднее различие в HGS на 1 кг между исходным уровнем и последующим наблюдением между двумя группами лечения. Затем, если истинная средняя разница в HGS в экспериментальной и контрольной группе между исходным уровнем и последующим наблюдением составляет 1 кг с оценочным стандартным отклонением 1,8, исследователю потребуется изучить как минимум 52 пациента в каждой лечебной группе, всего 104 пациента, учитывая ошибку I рода 5% и мощность 80%. Из-за возможного отсева размер выборки будет увеличен на 20 %, что даст в общей сложности 126 пациентов, т.е. 63 пациента в каждой группе.

Статистический анализ будет проводиться с использованием SPSS версии 20. Данные будут представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (SD) для непрерывных переменных и в процентах для категориальных переменных. Различия между группой вмешательства и контрольной группой будут оцениваться с помощью t-тестов для непрерывных данных, непараметрического теста для порядковых данных и теста хи-квадрат для категориальных данных. Основной статистической оценкой первичной и вторичной конечной точки при повторных измерениях будут смешанные модели для повторных измерений.

Данные будут проанализированы в соответствии с принципами лечения, и все рандомизированные пациенты будут включены в анализ. LoS будет рассчитываться как разница между днем ​​поступления и днем ​​выписки из больницы.

Вовлечение пользователей Проект представляется и обсуждается с Комитетом пользователей (UC) в больнице Diakonhjemmet. В этом исследовании будет задействована очень разнородная группа пациентов, что затрудняет поиск подходящих пользователей. В этом отношении UC был выбран для представления пациентов. UC одобрил проект, поскольку они считают его клинически значимым и полезным для пользователей, и дополнительно поддерживает приложение. Представители UC внесли важный вклад в отношении целевой группы проекта. Калифорнийский университет выразил озабоченность в отношении пациентов с деменцией, следя за тем, чтобы их неприкосновенность сохранялась на протяжении всего исследования. UC также подчеркивал степень деменции у пациентов и важность постоянного и критического осмысления процесса участия. Важно, чтобы они понимали характер исследования и его/ее участие. Кроме того, у пациентов с деменцией показана способность рассматривать альтернативы, в том числе возможность не участвовать в исследовании. Еще одна проблема со стороны UC — пожилые люди без деменции, которые могут чувствовать себя обязанными подписать информированное согласие, и необходимость для исследователя четко указать, что это добровольно.

UC также внес данные в форму согласия, чтобы обеспечить понятный и удобный язык.

Этот проект будет представлен UC на его встречах в 2016 г., и он будет регулярно информироваться о ходе работы и иметь возможность внести свой вклад и дать рекомендации.

Кандидатка PhD пройдет курс «Участие пользователей в исследованиях и дизайне услуг», чтобы укрепить свой опыт и обеспечить защиту роли пользователя и его участия в исследовательском проекте (25 мая 2016 г.).