Síndrome de Realimentação em Idosos (RFS)

Antes de 2006, a taxa de realimentação inicial recomendada era de cerca de 20-25kcal/kg/dia para pacientes gravemente desnutridos. Mas devido ao risco de RFS, o Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) publicou novas diretrizes em 2006, recomendando um nível de realimentação muito cauteloso de apenas 5-10 kcal/kg/dia. No entanto, a literatura de apoio que sustenta a evidência que resulta nas recomendações acima é fraca e é baseada principalmente em estudos de coorte, séries de casos e opiniões consensuais de especialistas. A RFS foi identificada e relatada pela primeira vez no final dos anos 40, quando famintos internos de campos de concentração e prisioneiros de guerra desenvolveram parada cardíaca, sintomas nevrálgicos e/ou edema periférico durante o reinício da alimentação. Sintomas semelhantes foram observados novamente durante as décadas de 1970 e 1980, quando a nutrição parenteral era amplamente utilizada e o fornecimento de carboidratos não era restrito.

Os pacientes definidos como de risco para RFS são aqueles desnutridos e que perderam peso recentemente. Além disso, pacientes com distúrbios alimentares, diabetes não controlada, câncer, síndromes de má absorção, alcoólatras, pacientes cirúrgicos, idosos e pacientes em jejum ou submetidos a cirurgia bariátrica são grupos de alto risco. É sabido que baixos níveis de eletrólitos são fatais e podem causar problemas cardíacos e pulmonares, afetar o sistema gastrointestinal e imunológico e aumentar a ocorrência de sepse e infecções. Mesmo pacientes gravemente desnutridos apresentam níveis normais de eletrólitos na admissão, mas durante a realimentação pode ocorrer uma queda rápida nos eletrólitos, especialmente fosfato, geralmente em 2 a 5 dias. Eletrólitos como potássio e sódio são medidos rotineiramente, mas o magnésio e o fosfato não são incluídos nos testes laboratoriais de rotina e, portanto, muitas vezes são negligenciados. Estudos descobriram que pacientes classificados como "sem risco" também desenvolvem RFS, confirmando a necessidade de monitorar os níveis de fosfato em um grupo mais amplo do que apenas pacientes em risco. Dois desafios principais em relação ao RFS são a ausência de uma definição clara e as incertezas quanto à taxa de realimentação ideal. No entanto, um novo início de hipofosfatemia após a realimentação é um bom preditor de RFS e será usado neste estudo ao definir RFS.

Síndrome de realimentação na Anorexia Nervosa:

A maioria dos estudos sobre RFS realizados em pacientes com transtornos alimentares, mas poucos são ensaios controlados randomizados (RCT). Nos últimos anos, houve uma mudança de paradigma em relação à realimentação de pacientes com anorexia nervosa (AN). Durante anos, uma abordagem de baixa caloria foi recomendada, mas essas recomendações levaram a um baixo ganho de peso e prolongamento da internação. Garber et ai. fizeram uma revisão sistemática sobre a realimentação de pacientes com AN e concluíram que abordagens com alto teor calórico em pacientes com AN no hospital são viáveis, quando um acompanhamento médico rigoroso é fornecido. Estudos em pacientes com distúrbios alimentares indicam que a gravidade da desnutrição, e não a ingestão total de energia, predizem o desenvolvimento de RFS. Por exemplo, um nível calórico de 125 e 1900 kcal por dia levou à hipofosfatemia. A grande diferença na recomendação das taxas iniciais de realimentação em pacientes com transtornos alimentares ilustra a falta de estudos e consenso internacional sobre o tema.

Idosos e síndrome de realimentação:

No geral, apenas alguns estudos são feitos sobre alimentação por sonda (TF) em adultos mais velhos com o objetivo de melhorar o estado nutricional. Em relação a RFS e idosos, existem apenas seis ensaios clínicos, mas nenhum deles ECR. Esses estudos analisam principalmente a ocorrência de RFS e todos usam diferentes níveis de corte ao definir hipofosfatemia (HP). Além disso, todos eles usaram medidas de resultados diferentes; seja nas taxas de mortalidade, seja no delírio ou na força muscular, o que acaba dificultando a comparação dos estudos.

Ao realimentar pacientes desnutridos, o efeito na função física costuma ser o primeiro sinal de melhora. A força de preensão manual (FPM) é um marcador relevante da função física e tem se mostrado um indicador legítimo do estado nutricional. Em algumas populações, o HGS pode até prever resultados melhores do que os marcadores nutricionais tradicionais, como relação peso/altura, perda de peso ou circunferência do membro. A FPM reduzida está associada ao aumento de LoS), aumento do risco de complicações, mortalidade prematura e início precoce de dependência. Recentemente, um estudo mostrou que a menor FPM na alta está associada a uma maior taxa de readmissão em 30 dias e pode ser um indicador útil para detectar pacientes em risco de readmissão e a necessidade de planejar a alta individualizada, incluindo cuidados nutricionais.

Embora seja relatado que a realimentação com muita cautela pode colocar os pacientes em risco ainda maior de desnutrição, adiar a recuperação e levar à perda desnecessária da função física, o NICE afirmou que as diretrizes não podem ser alteradas, a menos que mais ECRs de alta qualidade sejam realizados. Este estudo fornecerá novos conhecimentos sobre como realimentar pacientes idosos gravemente desnutridos. Ao fornecer-lhes 40% mais calorias e proteínas nos primeiros 7 dias de internação, pode-se esperar melhorias mais rápidas em relação à função física, independência, redução das taxas de reinternação e mortalidade. Além disso, este estudo fornece novos conhecimentos sobre a necessidade de monitorar os níveis de fosfato em pacientes não identificados como em risco de desenvolver RFS.

Hipótese: Os investigadores levantam a hipótese de que fornecer uma taxa de realimentação inicial mais alta, atingindo as necessidades estimadas de calorias e proteínas mais rapidamente, é tão seguro quanto seguir as diretrizes do NICE. Além disso, os investigadores levantam a hipótese de que o grupo de intervenção melhorará a FPM e obterá melhores efeitos a longo prazo em comparação com o grupo de controle.

Os objetivos do estudo são:

1. Investigar se uma alta taxa de realimentação inicial é segura e leva à melhora da função física e da independência do paciente em comparação com uma taxa de realimentação mais lenta?
2. Avaliar os efeitos a longo prazo três meses após a alta entre dois regimes de realimentação diferentes em relação à função física, independência, qualidade de vida, escore do teste mental, reinternação e taxas de mortalidade

Viabilidade do estudo:

Quanto à viabilidade do projeto: será realizado em todas as enfermarias médicas e cirúrgicas do hospital Diakonhjemmet. A realimentação de pacientes que utilizam alimentação por sonda faz parte dos cuidados de rotina. O estudo já foi aprovado pelo Comitê de Ética Regional (REC) e o chefe dos departamentos do hospital Diakonhjemmet foi informado e aprovou o projeto de pesquisa.

Os formulários de orientações de realimentação são pré-preparados com base em kg e tipo de intervenção (rápida ou lenta) e serão inseridos como frases no jornal médico eletrônico.

Em relação ao recrutamento de pacientes, estima-se incluir 1,5 pacientes por semana (63 pacientes em um ano com base em 42 semanas de recrutamento em um ano). A estimativa é baseada em uma prevalência pontual de desnutrição realizada em 2016, onde 12 dos 72 pacientes triados com 65 anos ou mais (16,7%) tinham IMC

Durante o período de estudo haverá reuniões regulares com os supervisores e o coordenador do projeto, localizados na mesma enfermaria.

Um assistente de pesquisa (RA) realizará o teste físico e os questionários, no hospital e aos 3 meses

Publicações:

1. Uma taxa de realimentação inicial mais alta, atendendo às necessidades estimadas de calorias e proteínas mais rapidamente, em pacientes idosos gravemente desnutridos, afetará a força de preensão manual do paciente?
2. Efeitos de dois diferentes regimes de realimentação em pacientes idosos gravemente desnutridos internados no hospital em relação à função física, cognição, qualidade de vida, atividades da vida diária e taxas de readmissão e mortalidade.
3. A diferença na ocorrência de distúrbios eletrolíticos comparando dois regimes de realimentação em pacientes idosos gravemente desnutridos admitidos no hospital.

Estatísticas Estatísticas A estimativa do tamanho da amostra é realizada usando HGS como o endpoint primário. Uma diferença clinicamente importante foi definida como uma diferença média na FPM de 1 kg entre o início e o acompanhamento entre os dois grupos de tratamento. Então, se a verdadeira diferença média no grupo de intervenção e controle em FPM entre a linha de base e o acompanhamento for de 1 kg com um desvio padrão estimado de 1,8, o investigador precisará estudar um mínimo de 52 pacientes em cada grupo de tratamento, um total de 104 pacientes, considerando um erro tipo I de 5% e um poder de 80%. Devido a possíveis desistências, o tamanho da amostra será aumentado em 20%, o que dá um total de 126 pacientes, ou seja, 63 pacientes em cada grupo.

A análise estatística será realizada usando SPSS versão 20. Os dados serão apresentados como média e desvio padrão (DP) para variáveis ​​contínuas e como porcentagens para variáveis ​​categóricas. As diferenças entre o grupo intervenção e o grupo controle serão avaliadas por testes t para dados contínuos, com teste não paramétrico para dados ordinais e com teste qui-quadrado para dados categóricos. A principal avaliação estatística do endpoint primário e secundário com medições repetidas serão modelos mistos para medições repetidas.

Os dados serão analisados ​​seguindo os princípios de intenção de tratamento e todos os pacientes randomizados serão incluídos nas análises. O LoS será calculado como a diferença entre o dia da admissão e o dia da alta hospitalar.

Envolvimento dos utentes O projeto é apresentado e discutido com a Comissão de utentes (UC) do Hospital Diakonhjemmet. Este estudo recrutará um grupo de pacientes muito heterogêneo, o que dificulta a localização de usuários adequados. Nessa matéria, a UC foi escolhida para representar os doentes. A UC aprovou o projeto por considerá-lo clinicamente relevante e benéfico para os utentes, apoiando ainda uma candidatura. Os representantes das UCs ​​deram importantes contribuições em relação ao público-alvo do projeto. A UC levantou preocupações em relação aos pacientes com demência, certificando-se de que sua integridade seja cuidada ao longo do estudo. A UC destacou ainda o grau de demência dos doentes, e a importância da reflexão crítica e contínua sobre o processo participativo. É importante que eles entendam a natureza da pesquisa e sua participação. Além disso, os pacientes com demência mostram capacidade de considerar alternativas, incluindo a opção de não participar do estudo. Outra preocupação da UC são os idosos sem demência que se podem sentir obrigados a assinar o consentimento informado e a necessidade de o investigador deixar claro que este é voluntário.

A UC também contribuiu com o formulário de consentimento para garantir uma linguagem clara e amigável.

Este projeto será apresentado à UC nas suas reuniões de 2016 e será regularmente informado sobre o seu progresso e terá a oportunidade de fornecer contributos e aconselhamento.

A doutoranda frequentará um curso de "Envolvimento do utilizador na investigação e design de serviço" para reforçar os seus conhecimentos e assegurar a salvaguarda do papel e participação do utilizador no projeto de investigação (25 de maio de 2016).