Vyživovací syndrom u starších dospělých (RFS)

Před rokem 2006 byla doporučená počáteční dávka krmení u těžce podvyživených pacientů kolem 20-25 kcal/kg/den. Kvůli riziku RFS však Národní institut zdraví a klinické excelence (NICE) v roce 2006 zveřejnil nové pokyny, které doporučují velmi opatrnou hladinu krmení pouze 5-10 kcal/kg/den. Podpůrná literatura podporující důkazy, které vedou k výše uvedeným doporučením, je však slabá a většinou se zakládá na kohortových studiích, sériích případů a konsensuálních názorech odborníků. RFS byla poprvé identifikována a hlášena koncem čtyřicátých let, kdy se u vyhladovělých vězňů koncentračních táborů a válečných zajatců rozvinula srdeční zástava, neuralgické příznaky a/nebo periferní edém během opětovného zahájení výživy. Podobné symptomy byly znovu zaznamenány během 70. a 80. let 20. století, kdy byla široce používána parenterální výživa a poskytování sacharidů nebylo omezeno.

Pacienti definovaní jako rizikoví pro RFS jsou ti, kteří jsou podvyživení a nedávno zhubli. Kromě toho jsou vysoce rizikovými skupinami pacienti s poruchami příjmu potravy, nekontrolovaným diabetem, rakovinou, malabsorpčními syndromy, alkoholici, chirurgickí pacienti, starší pacienti a pacienti nalačno nebo podstoupili bariatrickou operaci. Je dobře známo, že nízké hladiny elektrolytů jsou smrtelné a mohou způsobit srdeční a plicní problémy, ovlivnit gastrointestinální a imunitní systém a zvýšit výskyt sepse a infekcí. I těžce podvyživení pacienti mají při příjmu normální hladiny elektrolytů, ale při dokrmování může dojít k rychlému poklesu elektrolytů, zejména fosfátů, obvykle během 2-5 dnů. Elektrolyty jako draslík a sodík se měří rutinně, ale hořčík a fosfát nejsou součástí rutinních laboratorních testů, a proto jsou často přehlíženy. Studie zjistily, že u pacientů označených jako „nerizikové“ se také rozvine RFS, což potvrzuje potřebu sledování hladin fosfátů u širší skupiny než jen u rizikových pacientů. Dvěma hlavními problémy týkajícími se RFS jsou absence jasné definice a nejistoty ohledně optimálního krmení. Nicméně nově vzniklá hypofosfatemie po dokrmování je dobrým prediktorem RFS a bude v této studii použita při definování RFS.

Vyživovací syndrom u mentální anorexie:

Většina studií o RFS byla provedena na pacientech s poruchami příjmu potravy, ale jen málo z nich jsou randomizované kontrolované studie (RCT). V pozdějších letech došlo k posunu paradigmatu, pokud jde o dokrmování pacientů s mentální anorexií (AN). Po léta byl doporučován nízkokalorický přístup, ale tato doporučení vedla ke špatnému přibírání na váze a prodloužení pobytu v nemocnici. Garber a kol. provedli systematický přehled o dokrmování pacientů s AN a došli k závěru, že přístupy s vyšším obsahem kalorií u pacientů s AN v nemocnici jsou proveditelné, pokud je zajištěno pečlivé lékařské sledování. Studie na pacientech s poruchami příjmu potravy naznačují, že vývoj RFS předpovídá spíše závažnost podvýživy než celkový energetický příjem. Například hladina kalorií na 125 a 1900 kcal denně vedla k hypofosfatémii. Velký rozdíl v doporučeních pro počáteční četnost dokrmování u pacientů s poruchami příjmu potravy ilustruje nedostatek studií a mezinárodního konsenzu na toto téma.

Starší dospělí a syndrom dokrmování:

Celkově se provádí pouze několik studií o sondové výživě (TF) u starších dospělých s cílem zlepšit nutriční stav. Pokud jde o RFS a starší dospělé, existuje pouze šest klinických studií, ale žádná z nich není RCT. Tyto studie se většinou zabývají výskytem RFS a všechny používají různé mezní hodnoty při definování hypofosfatémie (HP). Kromě toho všichni používali různá měřítka výsledků; buď úmrtnost, delirium nebo svalová síla, což nakonec znesnadňuje srovnání studií.

Při dokrmování podvyživených pacientů je účinek na fyzické funkce často prvním příznakem zlepšení. Síla stisku ruky (HGS) je relevantním ukazatelem fyzické funkce a ukázalo se, že je legitimním ukazatelem stavu výživy. V některých populacích může HGS dokonce předpovídat výsledky lépe než tradiční nutriční markery, jako je poměr hmotnosti k výšce, ztráta hmotnosti nebo obvod končetin. Snížená HGS je spojena se zvýšeným LoS), zvýšeným rizikem komplikací, předčasnou mortalitou a dřívějším nástupem závislosti. Nedávná studie ukázala, že nižší HGS při propuštění je spojeno s vyšší 30denní mírou readmise a může být užitečným ukazatelem pro detekci pacienta s rizikem opětovného přijetí a potřeby individualizovat plánování propuštění včetně nutriční péče.

Ačkoli se uvádí, že příliš opatrné dokrmování může pacienty vystavit ještě dalšímu riziku podvýživy, oddálit zotavení a vést ke zbytečné ztrátě fyzické funkce, ale NICE uvedla, že pokyny nelze změnit, pokud nebude provedeno více vysoce kvalitních RCT. Tato studie poskytne nové poznatky o tom, jak dokrmovat těžce podvyživené starší pacienty. Tím, že jim poskytnete o 40 % více kalorií a bílkovin během prvních 7 dnů hospitalizace, lze očekávat rychlejší zlepšení, pokud jde o fyzické funkce, nezávislost, snížení míry opětovného přijetí a úmrtnosti. Kromě toho tato studie poskytuje nové poznatky týkající se nutnosti monitorovat hladiny fosfátů u pacientů, u kterých nebylo identifikováno riziko rozvoje RFS.

Hypotéza: Výzkumníci předpokládají, že poskytnutí vyšší počáteční rychlosti krmení, rychlejší dosažení odhadovaných potřeb kalorií a bílkovin, je stejně bezpečné jako dodržování pokynů NICE. Dále výzkumníci předpokládají, že intervenční skupina zlepší HGS a dosáhne lepších dlouhodobých účinků ve srovnání s kontrolní skupinou.

Studijní cíle jsou:

1. Zkoumat, zda je vysoká počáteční rychlost dokrmování bezpečná a vede ke zlepšení pacientovy fyzické funkce a nezávislosti ve srovnání s pomalejší rychlostí dokrmování?
2. Vyhodnoťte dlouhodobé účinky tři měsíce po propuštění mezi dvěma různými režimy krmení, pokud jde o fyzické funkce, nezávislost, kvalitu života, skóre duševního testu, readmisii a míru úmrtnosti

Proveditelnost studie:

Co se týče proveditelnosti projektu: bude realizován na všech lékařských a chirurgických odděleních nemocnice Diakonhjemmet. Výživa pacientů sondovou výživou je součástí běžné péče. Studie je již schválena Regionální etickou komisí (REC) a vedoucí oddělení nemocnice Diakonhjemmet byli informováni a schválili výzkumný projekt.

Formuláře pokynů pro krmení jsou předem vytvořeny na základě kg a typu intervence (rychlá nebo pomalá) a budou vloženy jako fráze do elektronického lékařského časopisu.

Pokud jde o nábor pacientů, odhaduje se, že zahrnuje 1,5 pacienta týdně (63 pacientů za rok na základě 42 náborových týdnů za rok). Odhad je založen na bodové prevalenci malnutrice provedené v roce 2016, kdy 12 pacientů ze 72 vyšetřených pacientů ve věku 65 let a starších (16,7 %) mělo BMI

V průběhu studia budou probíhat pravidelné schůzky se školiteli a koordinátorem projektu na stejném oddělení.

Výzkumný asistent (RA) provede fyzický test a dotazníky v nemocnici a po 3 měsících

Publikace:

1. Ovlivní vyšší počáteční rychlost krmení, uspokojování odhadovaných potřeb kalorií a bílkovin rychleji u těžce podvyživených starších pacientů sílu úchopu pacienta?
2. Účinky dvou různých režimů krmení u těžce podvyživených starších pacientů přijatých do nemocnice s ohledem na fyzické funkce, kognice, kvalitu života, aktivity každodenního života a míru opětovného přijetí a úmrtnost.
3. Rozdíl ve výskytu poruch elektrolytů ve srovnání se dvěma režimy krmení u těžce podvyživených starších pacientů přijatých do nemocnice.

Statistika Statistika Odhad velikosti vzorku se provádí pomocí HGS jako primárního koncového bodu. Klinicky významný rozdíl byl definován jako průměrný rozdíl v HGS 1 kg mezi výchozí hodnotou a sledováním mezi dvěma léčebnými skupinami. Pak, pokud je skutečný průměrný rozdíl v intervenční a kontrolní skupině v HGS mezi výchozí hodnotou a následným sledováním 1 kg s odhadovanou směrodatnou odchylkou 1,8, bude výzkumník muset studovat minimálně 52 pacientů v každé léčebné skupině, celkem 104 pacientů s uvažováním chyby I. typu 5 % a síle 80 %. Kvůli možným výpadkům bude velikost vzorku navýšena o 20 %, což dává celkem 126 pacientů, tj. 63 pacientů v každé skupině.

Statistická analýza bude provedena pomocí SPSS verze 20. Data budou prezentována jako průměr a standardní odchylka (SD) pro spojité proměnné a jako procenta pro kategorické proměnné. Rozdíly mezi intervenční a kontrolní skupinou budou posuzovány t-testy pro spojitá data, s neparametrickým testem pro ordinální data a chí-kvadrát testem pro kategorická data. Hlavním statistickým hodnocením primárního a sekundárního cíle s opakovanými měřeními budou smíšené modely pro opakovaná měření.

Data budou analyzována podle principů záměru léčby a do analýz budou zahrnuti všichni randomizovaní pacienti. LoS se vypočítá jako rozdíl mezi dnem přijetí a dnem propuštění z nemocnice.

Zapojení uživatelů Projekt je prezentován a diskutován s výborem uživatelů (UC) v nemocnici Diakonhjemmet. Tato studie přijme velmi heterogenní skupinu pacientů, což ztěžuje nalezení vhodných uživatelů. V tomto ohledu byla UC vybrána, aby zastupovala pacienty. UC projekt schválila, protože jej považuje za klinicky relevantní a přínosný pro uživatele, a dále podporuje aplikaci. Zástupci UC významně přispěli k cílové skupině projektu. UC vyjádřilo obavy týkající se pacientů s demencí, aby se ujistili, že je v průběhu studie pečováno o jejich integritu. UC také zdůraznila u pacientů stupeň demence a důležitost kritického a trvalého uvažování o participativním procesu. Je důležité, aby rozuměli povaze výzkumu a jeho účasti. Kromě toho pacienti s demencí prokazují schopnost zvažovat alternativy, včetně možnosti neúčastnit se studie. Další obavou ze strany UC jsou starší dospělí bez demence, kteří se mohou cítit povinni podepsat informovaný souhlas, a potřeba, aby výzkumník jasně uvedl, že je to dobrovolné.

UC také poskytla vstup do formuláře souhlasu, aby zajistila jasný a uživatelsky přívětivý jazyk.

Tento projekt bude představen UC na jejich zasedáních v roce 2016 a bude pravidelně informován o pokroku a bude mu dána příležitost poskytnout vstupy a rady.

Doktorandka se zúčastní kurzu „Zapojení uživatelů do výzkumu a designu služeb“, aby posílila svou odbornost a zajistila zabezpečení role uživatele a účasti ve výzkumném projektu (25. května 2016).