Étude observationnelle pour évaluer la mobilisation des cellules progénitrices hématopoïétiques chez les patients atteints d'un myélome multiple nouvellement diagnostiqué

Le traitement à haute dose (HDT) et la greffe de cellules hématopoïétiques autologues (autoHCT) sont considérés comme un traitement standard pour les patients plus jeunes et éligibles à une greffe de myélome multiple (MM). La mobilisation des cellules progénitrices du sang périphérique (PBPC) pour le HDT et l'autoHCT peut être réalisée en utilisant des cytokines, le plus souvent le facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF), seuls ou en association avec une chimiothérapie ou le plérixafor.

Limites de la mobilisation des cytokines seules dans le myélome :

Il y a peu de consensus sur la méthode optimale de mobilisation des PBPC chez les patients atteints de MM, bien qu'il y ait une reconnaissance croissante des résultats de mobilisation sous-optimaux de certains sous-groupes de patients atteints de myélome mobilisés avec le G-CSF seul. Dans ce contexte, l'impact négatif d'un traitement antérieur par le lénalidomide sur la mobilisation des PBPC est bien documenté ; jusqu'à 40 % des patients atteints de MM traités par des chimiothérapies d'induction à base de lénalidomide ne recueillant pas ≥ 2 x 106 cellules CD34+/kg lorsqu'ils sont mobilisés avec le G-CSF seul.

Chimiomobilisation dans le myélome :

En revanche, il a été démontré que la mobilisation avec une chimiothérapie (principalement du cyclophosphamide) en plus du G-CSF améliore le rendement de collecte des PBPC et réduit les taux d'échec de la mobilisation par rapport au G-CSF seul. Des données rétrospectives limitées suggèrent que le cyclophosphamide peut surmonter les effets d'une exposition antérieure au lénalidomide sur la mobilisation des PBPC chez les patients atteints de MM. Les doses de cyclophosphamide utilisées pour la mobilisation des PBPC chez les patients atteints de MM dans la plupart des rapports ont varié de 1 g/m2 à 7 g/m2. Plusieurs études ont évalué l'impact relatif de l'intensité de la dose de cyclophosphamide sur la mobilisation des PBPC chez les patients atteints de myélome traités avec des régimes de chimiothérapie conventionnels. En général, la mobilisation des PBPC avec une dose élevée de cyclophosphamide (HD-CY) (7 g/m2) plus G-CSF s'est avérée significativement plus toxique, par rapport à la dose intermédiaire de cyclophosphamide (ID-CY) (3-4 g/m2). m2) et G-CSF, sans aucune preuve convaincante d'efficacité supérieure. Des études comparant la mobilisation avec ID-CY plus G-CSF avec du cyclophosphamide à faible dose (LD-CY) (1-2 gm/m2) plus G-CSF, ont rapporté un rendement total de cellules CD34+ plus élevé avec ID-CY, mais au prix de toxicité plus élevée. Cependant, aucune différence significative dans les taux d'échec de mobilisation entre la mobilisation ID- et LD-CY n'a été rapportée. Mais ces données pourraient ne pas s'appliquer au MM traité à l'ère des nouveaux agents. Hamadani et al. ont comparé l'efficacité et la toxicité de la mobilisation des PBPC avec le G-CSF et ID-CY ou LD-CY, chez des patients MM recevant uniquement de nouveaux schémas d'induction, et ont signalé une mobilisation des PBPC plus robuste et réduit significativement les taux d'échec de la mobilisation avec ID-CY chez les patients MM recevant des inductions modernes. Dans le cadre de la mobilisation des cellules souches chez les patients atteints de MM traités par de nouvelles inductions, il semble que l'ID-CY et le G-CSF puissent avoir un rapport risque/bénéfice favorable et puissent être considérés comme un régime avec une dose-intensité optimale afin d'évaluer la efficacité de nouveaux schémas de mobilisation contre les stratégies de mobilisation à base de cyclophosphamide. Mais ces observations monocentriques méritent d'être confirmées dans de grands ensembles de données multicentriques.

Mobilisation à base de Plerixafor dans le myélome :

Le plérixafor est une petite molécule qui inhibe la liaison du facteur 1-alpha dérivé des cellules stromales des chimiokines au récepteur 4 des chimiokines CXC, ce qui entraîne une augmentation de la migration des cellules souches et progénitrices hématopoïétiques dans la circulation sanguine périphérique. L'utilisation de Plerixafor en association avec le G-CSF a entraîné des améliorations significatives des résultats de mobilisation des patients atteints de MM. Malgré les résultats prometteurs du plerixafor et du G-CSF pour la mobilisation des PBPC, l'utilisation de schémas de mobilisation basés sur la chimiothérapie reste une pratique courante dans de nombreux centres de transplantation, en partie en raison des coûts associés aux stratégies basées sur le plerixafor.

Chimiomobilisation vs mobilisation à base de Plerixafor dans le myélome :

Aucun essai randomisé comparant la chimiomobilisation au plérixafor plus G-CSF chez les patients atteints de myélome n'a été publié. Bien que quelques études rétrospectives aient rapporté l'efficacité relative de la mobilisation à base de cyclophosphamide contre le plérixafor et le G-CSF, elles incluaient des patients recevant soit du LD-CY soit des doses supérieures à 4 mg/m2, contenaient des patients atteints de lymphome non hodgkinien (LNH) et incluaient probablement des patients atteints de MM recevant des régimes d'induction conventionnels. Awan et al. ont comparé rétrospectivement l'efficacité, la toxicité et le coût de la mobilisation des PBPC avec le G-CSF et soit l'ID-CY, soit le plerixafor, chez les patients atteints de MM recevant uniquement de nouveaux régimes d'induction. Comparativement au plérixafor, l'utilisation de l'ID-CY était associée à un pic médian supérieur de numération cellulaire CD34+ dans le sang périphérique (68/µL contre 160/µL, p<0,001) et de rendement en cellules CD34+ le jour 1 du prélèvement (6,9 x 106/kg contre 11,7 x 106/kg, p=<0,001). Aucun patient dans les deux groupes n'a eu d'échec de mobilisation. Le rendement total en cellules CD34+ était significativement plus élevé chez les patients ID-CY (collecte médiane 16,6 x 106 cellules/kg contre 11,6 x 106 cellules/kg ; valeur de p < 0,001). La mobilisation avec ID-CY était associée à des épisodes significativement plus fréquents de neutropénie fébrile (16,3 % contre 0 % ; p = 0,02), une utilisation plus élevée d'antibiotiques par voie intraveineuse (16,3 % contre 3 % ; p = 0,03), un soutien et un besoin de transfusion pour les hospitalisations (p=0,02). Le coût total moyen de la mobilisation dans le groupe plerixafor était significativement plus élevé que dans le groupe ID-CY (28 980 $ contre 22 504,8 $ ; valeur p=0,001). Cette étude a montré des coûts de mobilisation inférieurs mais une plus grande toxicité avec la mobilisation basée sur la chimiothérapie dans le MM. Les limites de l'analyse comprennent la petite taille de l'échantillon et la nature rétrospective. Il convient de noter que le LD-CY dans une autre étude s'est avéré inférieur au plerixafor en termes d'efficacité de mobilisation des PBPC et de taux d'échec de collecte.

Au besoin ou en juste-à-temps Plerixafor :

Comme indiqué précédemment, le plerixafor combiné au G-CSF offre des résultats de mobilisation supérieurs dans le MM et le LNH par rapport au G-CSF seul. Il s'est également avéré être une option de sauvetage efficace pour les patients qui ne parviennent pas à collecter suffisamment de cellules CD34 + avec le G-CSF seul ou la chimiomobilisation [24-26]. Cependant, le coût élevé du plerixafor a limité son utilisation en routine dans la mobilisation HPC. Des algorithmes adaptés au risque ont été développés dans plusieurs établissements pour sauver les patients à haut risque d'échec de la mobilisation et restreindre l'utilisation du plerixafor pour réduire les coûts de mobilisation. Veltri et al. ont récemment rapporté une analyse comparative d'un seul établissement de patients atteints de MM et de lymphome ayant subi une mobilisation du G-CSF, le plérixafor étant utilisé soit en routine, soit au besoin chez les patients à risque d'échec de la mobilisation. Cette analyse n'a montré aucun événement d'échec de mobilisation avec l'administration systématique de plerixafor à tous les patients par rapport à l'utilisation d'une approche JIT, mais a montré que la méthode JIT était associée à des coûts de collecte significativement inférieurs.

S'il est clair que la mobilisation des PBPC a fait l'objet de plusieurs rapports, y compris une analyse récente du registre, ces rapports sont limités par leur nature rétrospective, la petite taille de l'échantillon, l'hétérogénéité de la population de patients et les informations souvent manquantes sur l'utilisation des ressources de soins de santé. Dans la grande étude observationnelle multicentrique actuelle, les chercheurs ont l'intention de collecter des informations détaillées sur les caractéristiques du patient, de la maladie, de la mobilisation et de l'utilisation des soins de santé de manière prospective. Cet ensemble de données prospectives de mobilisation et de registre serait ensuite utilisé pour évaluer l'efficacité de divers schémas de mobilisation, leur coût, l'utilisation des ressources de soins de santé associées et leur impact sur les résultats post-transplantation.