Badanie obserwacyjne oceniające mobilizację hematopoetycznych komórek progenitorowych u pacjentów z nowo zdiagnozowanym szpiczakiem mnogim

Terapia wysokodawkowa (HDT) i autologiczny przeszczep komórek krwiotwórczych (autoHCT) są uważane za standardowe leczenie młodszych pacjentów ze szpiczakiem mnogim (MM), kwalifikujących się do przeszczepu. Mobilizację komórek progenitorowych krwi obwodowej (PBPC) dla HDT i autoHCT można osiągnąć za pomocą cytokin, najczęściej czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF), samodzielnie lub w połączeniu z chemioterapią lub pleryksaforem.

Ograniczenia mobilizacji wyłącznie cytokin w szpiczaku:

Istnieje niewielki konsensus co do optymalnej metody mobilizacji PBPC u pacjentów ze szpiczakiem mnogim, chociaż coraz częściej uznaje się suboptymalne wyniki mobilizacji niektórych podgrup pacjentów ze szpiczakiem, mobilizowanych samym G-CSF. W tym kontekście dobrze udokumentowano niekorzystny wpływ wcześniejszej terapii lenalidomidem na mobilizację PBPC; przy czym do 40% pacjentów ze szpiczakiem mnogim leczonych chemioterapią indukcyjną opartą na lenalidomidzie nie zbierało ≥2 x 106 komórek CD34+/kg po mobilizacji samym G-CSF.

Chemomobilizacja w szpiczaku:

W przeciwieństwie do tego wykazano, że mobilizacja z chemioterapią (głównie cyklofosfamidem) oprócz G-CSF poprawia wydajność zbierania PBPC i zmniejsza wskaźniki niepowodzeń mobilizacji w porównaniu z samym G-CSF. Ograniczone dane retrospektywne sugerują, że cyklofosfamid może przezwyciężyć wpływ wcześniejszej ekspozycji na lenalidomid na mobilizację PBPC u pacjentów ze szpiczakiem mnogim. Dawki cyklofosfamidu stosowane do mobilizacji PBPC u pacjentów ze szpiczakiem mnogim w większości doniesień wahały się od 1 g/m2 do 7 g/m2. W kilku badaniach oceniano względny wpływ intensywności dawki cyklofosfamidu na mobilizację PBPC u pacjentów ze szpiczakiem leczonych konwencjonalnymi schematami chemioterapii. Ogólnie stwierdzono, że mobilizacja PBPC dużą dawką cyklofosfamidu (HD-CY) (7 g/m2) plus G-CSF jest znacznie bardziej toksyczna w porównaniu z pośrednią dawką cyklofosfamidu (ID-CY) (3-4 g/m2). m2) i G-CSF, bez żadnych przekonujących dowodów na wyższą skuteczność. Badania porównujące mobilizację z ID-CY plus G-CSF z niską dawką cyklofosfamidu (LD-CY) (1-2 gm/m2) plus G-CSF wykazały wyższą całkowitą wydajność komórek CD34+ z ID-CY, ale kosztem wyższa toksyczność. Jednak nie zgłoszono żadnej znaczącej różnicy we wskaźnikach niepowodzeń mobilizacji między mobilizacją ID- i LD-CY. Ale te dane mogą nie mieć zastosowania do MM leczonego w erze nowych czynników. Hamadani i in. porównali skuteczność i toksyczność mobilizacji PBPC z G-CSF i ID-CY lub LD-CY u pacjentów ze szpiczakiem mnogim otrzymujących tylko nowe schematy indukcji i zgłosili silniejszą mobilizację PBPC i znacząco zmniejszyli częstość niepowodzeń mobilizacji z ID-CY u pacjentów z MM otrzymujących nowoczesne indukcje. W kontekście mobilizacji komórek macierzystych u pacjentów ze szpiczakiem mnogim leczonych nowymi indukcjami wydaje się, że ID-CY i G-CSF mogą mieć korzystny stosunek ryzyka do korzyści i mogą być uważane za schemat o optymalnej intensywności dawki w celu oceny skuteczność nowych schematów mobilizacji przeciwko strategiom mobilizacji opartym na cyklofosfamidzie. Ale te pojedyncze obserwacje centrum zasługują na potwierdzenie w dużych, wieloośrodkowych zbiorach danych.

Mobilizacja oparta na pleryksaforze w szpiczaku:

Pleryksafor jest małą cząsteczką, która hamuje wiązanie czynnika 1-alfa pochodzącego z komórek podścieliska chemokiny z receptorem chemokiny 4 CXC, co powoduje zwiększoną migrację hematopoetycznych komórek macierzystych i progenitorowych do krążenia obwodowego. Pleryksa do stosowania w połączeniu z G-CSF spowodował znaczną poprawę wyników mobilizacji pacjentów ze szpiczakiem mnogim. Pomimo obiecujących wyników pleryksaforu i G-CSF w mobilizacji PBPC, stosowanie schematów mobilizacji opartych na chemioterapii pozostaje standardową praktyką w wielu ośrodkach transplantacyjnych, częściowo z powodu kosztów związanych ze strategiami opartymi na pleryksaforze.

Chemomobilizacja a mobilizacja oparta na pleryksaforze w szpiczaku:

Nie opublikowano badań z randomizacją porównujących chemiomobilizację z pleryksaforem plus G-CSF u pacjentów ze szpiczakiem. Chociaż kilka badań retrospektywnych donosiło o względnej skuteczności mobilizacji opartej na cyklofosfamidzie przeciwko pleryksaforowi i G-CSF, obejmowały one pacjentów otrzymujących LD-CY lub dawki powyżej 4 mg/m2 pc., pacjentów z chłoniakiem nieziarniczym (NHL) i prawdopodobnie obejmował pacjentów z MM otrzymujących konwencjonalne schematy indukcji. Awana i in. porównali retrospektywnie skuteczność, toksyczność i koszt mobilizacji PBPC za pomocą G-CSF i ID-CY lub pleryksaforu u pacjentów z MM otrzymujących tylko nowe schematy indukcji. W porównaniu z pleryksaforem stosowanie ID-CY wiązało się z wyższą medianą szczytowej liczby komórek CD34+ we krwi obwodowej (68/µl vs. 160/µl, p<0,001) oraz wydajnością komórek CD34+ w 1. dniu pobrania (6,9 x 106/kg vs. 11,7 x 106/kg, p=<0,001). Żaden pacjent w żadnej z grup nie miał niepowodzenia mobilizacji. Całkowity uzysk komórek CD34+ był istotnie wyższy u pacjentów z ID-CY (mediana pobrania 16,6 x 106 komórek/kg w porównaniu z 11,6 x 106 komórek/kg; wartość p <0,001). Mobilizacja za pomocą ID-CY wiązała się ze znamiennie częstszymi epizodami gorączki neutropenicznej (16,3% vs. 0%; p=0,02), częstszym stosowaniem antybiotyków dożylnych (16,3% vs. 3%; p=0,03), wsparciem i potrzebą transfuzji dla hospitalizacji (p=0,02). Średni całkowity koszt mobilizacji w grupie pleryksaforu był istotnie wyższy w porównaniu z grupą ID-CY (28 980 USD w porównaniu z 22 504,8 USD; wartość p = 0,001). Badanie to wykazało niższe koszty mobilizacji, ale większą toksyczność mobilizacji opartej na chemioterapii w szpiczaku mnogim. Ograniczenia analizy obejmują małą liczebność próby i retrospektywny charakter. Warto zauważyć, że w innym badaniu wykazano, że LD-CY jest gorszy od pleryksaforu pod względem skuteczności mobilizacji PBPC i częstości niepowodzenia pobierania.

W razie potrzeby lub Just-in-time Plerixa dla:

Jak wspomniano wcześniej, pleryksafor w połączeniu z G-CSF zapewnia lepsze wyniki mobilizacji w MM i NHL w porównaniu z samym G-CSF. Wykazano również, że jest to skuteczna opcja ratunkowa dla pacjentów, u których nie udało się zebrać odpowiednich komórek CD34+ za pomocą samego G-CSF lub chemomobilizacji [24-26]. Jednak wysoki koszt pleryksaforu ograniczył jego rutynowe stosowanie w mobilizacji HPC. Algorytmy dostosowane do ryzyka zostały opracowane w kilku instytucjach w celu ratowania pacjentów z wysokim ryzykiem niepowodzenia mobilizacji i ograniczenia pleryksa do stosowania w celu ograniczenia kosztów mobilizacji. Veltri i in. niedawno opublikowali w jednej instytucji analizę porównawczą pacjentów ze szpiczakiem mnogim i chłoniakiem, którzy przeszli mobilizację G-CSF, z pleryksaforem stosowanym rutynowo lub w razie potrzeby u pacjentów z ryzykiem niepowodzenia mobilizacji. Ta analiza nie wykazała przypadków niepowodzenia mobilizacji zarówno przy rutynowym podawaniu pleryksaforu wszystkim pacjentom, jak i przy zastosowaniu podejścia JIT, ale wykazała, że ​​metoda JIT wiązała się ze znacznie niższymi kosztami pobierania.

Chociaż jasne jest, że mobilizacja PBPC była przedmiotem kilku raportów, w tym niedawnej analizy rejestru, raporty te są ograniczone ze względu na ich retrospektywny charakter, małą liczebność próby, heterogeniczność populacji pacjentów i często brakujące informacje na temat wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej. W obecnym dużym, wieloośrodkowym badaniu obserwacyjnym badacze zamierzają zebrać szczegółowe informacje dotyczące pacjenta, choroby, mobilizacji i charakterystyki wykorzystania opieki zdrowotnej w sposób prospektywny. Ten prospektywny, mobilizacyjny, rejestrowy zestaw danych zostałby następnie wykorzystany do oceny skuteczności różnych schematów mobilizacji, ich kosztów, wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej i wpływu na wyniki po przeszczepie.