Havaintotutkimus hematopoieettisten esisolujen mobilisaation arvioimiseksi potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu multippeli myelooma

Suurannoshoitoa (HDT) ja autologista hematopoieettista solunsiirtoa (autoHCT) pidetään vakiohoitona nuoremmille, siirtokelpoisille multippelia myeloomapotilaille (MM). Perifeerisen veren progenitorisolujen (PBPC) mobilisointi HDT:tä ja autoHCT:tä varten voidaan saada aikaan käyttämällä sytokiinejä, yleisimmin granulosyyttipesäkkeitä stimuloivaa tekijää (G-CSF), joko yksinään tai yhdessä kemoterapian tai pleriksaforin kanssa.

Pelkän sytokiinin mobilisaation rajoitukset myeloomassa:

On vain vähän yksimielisyyttä optimaalisesta menetelmästä PBPC-mobilisaatioon potilailla, joilla on MM, vaikkakin yhä enemmän tunnustetaan suboptimaaliset mobilisaatiotulokset tietyillä myeloomapotilaiden alaryhmillä, jotka on mobilisoitu pelkällä G-CSF:llä. Tässä yhteydessä aikaisemman lenalidomidihoidon haitallinen vaikutus PBPC-mobilisaatioon on hyvin dokumentoitu; Jopa 40 % lenalidomidipohjaisilla induktiokemoterapioilla hoidetuista MM-potilaista ei kerännyt ≥ 2 x 106 CD34+-solua/kg, kun ne mobilisoitiin pelkällä G-CSF:llä.

Kemomobilisaatio myeloomassa:

Sitä vastoin mobilisaation kemoterapialla (useimmiten syklofosfamidilla) G-CSF:n lisäksi on osoitettu parantavan PBPC-keräyssatoa ja vähentävän mobilisaation epäonnistumisastetta verrattuna pelkkään G-CSF:ään. Rajalliset retrospektiiviset tiedot viittaavat siihen, että syklofosfamidi voi voittaa aikaisemman lenalidomidialtistuksen vaikutukset PBPC-mobilisaatioon MM-potilailla. Syklofosfamidiannokset, joita on käytetty PBPC:n mobilisointiin MM-potilailla, ovat useimmissa raporteissa vaihdelleet 1 gm/m2 - 7 gm/m2. Useat tutkimukset ovat arvioineet syklofosfamidin annosintensiteetin suhteellista vaikutusta PBPC-mobilisaatioon myeloomapotilailla, joita on hoidettu tavanomaisilla kemoterapia-ohjelmilla. Yleisesti ottaen PBPC-mobilisoinnin suurella annoksella syklofosfamidia (HD-CY) (7 gm/m2) ja G-CSF:llä havaittiin olevan merkittävästi myrkyllisempää verrattuna keskiannokseen syklofosfamidiin (ID-CY) (3-4 gm/m2). m2) ja G-CSF ilman vakuuttavia todisteita paremmasta tehosta. Tutkimukset, joissa verrattiin mobilisaatiota ID-CY:llä plus G-CSF:llä pieniannoksisella syklofosfamidilla (LD-CY) (1-2 gm/m2) plus G-CSF:llä, raportoivat suuremman CD34+-solujen kokonaissaannon ID-CY:llä, mutta sen kustannuksella korkeampi myrkyllisyys. Kuitenkaan ei ole raportoitu merkittävää eroa mobilisoinnin epäonnistumisasteessa ID- ja LD-CY-mobilisaation välillä. Mutta nämä tiedot eivät ehkä sovellu MM:ään, jota käsiteltiin uusien aineiden aikakaudella. Hamadani et ai. vertasi PBPC-mobilisaation tehokkuutta ja toksisuutta G-CSF:ään ja joko ID-CY:hen tai LD-CY:hen MM-potilailla, jotka saivat vain uusia induktiohoitoja, ja raportoivat vahvemmasta PBPC-mobilisaatiosta ja vähensivät merkittävästi mobilisaation epäonnistumisastetta ID-CY:n kanssa. MM-potilailla, jotka saavat nykyaikaisia ​​induktioita. Kantasolujen mobilisoinnin yhteydessä MM-potilailla, joita hoidetaan uusilla induktioilla, näyttää siltä, ​​että ID-CY:llä ja G-CSF:llä voi olla suotuisa riski/hyötysuhde, ja niitä voidaan pitää hoito-ohjelmana, jolla on optimaalinen annosintensiteetti, jotta voidaan arvioida uusien mobilisaatiohoitojen tehokkuus syklofosfamidiin perustuvia mobilisointistrategioita vastaan. Mutta nämä yhden keskuksen havainnot ansaitsevat vahvistuksen suurissa monikeskustietosarjoissa.

Pleriksaforiin perustuva mobilisaatio myeloomassa:

Pleriksafori on pieni molekyyli, joka estää kemokiinin stroomasoluista peräisin olevaa tekijää 1-alfaa sitoutumasta CXC-kemokiinireseptoriin 4, mikä johtaa lisääntyneeseen hematopoieettiseen kanta- ja kantasolujen migraatioon perifeeriseen verenkiertoon. Pleriksaforin käyttö yhdessä G-CSF:n kanssa on parantanut merkittävästi MM-potilaiden mobilisaatiotuloksia. Huolimatta pleriksaforin ja G-CSF:n lupaavista tuloksista PBPC-mobilisaatiossa, kemoterapiaan perustuvien mobilisaatiohoitojen käyttö on edelleen vakiokäytäntö monissa elinsiirtokeskuksissa, mikä johtuu osittain pleriksaforiin perustuviin strategioihin liittyvistä kustannuksista.

Kemomobilisaatio vs. Pleriksaforiin perustuva mobilisaatio myeloomassa:

Satunnaistettuja tutkimuksia, joissa verrattaisiin kemomobilisaatiota ja pleriksaforia plus G-CSF:ää myeloomapotilailla, ei ole julkaistu. Vaikka muutamat retrospektiiviset tutkimukset ovat raportoineet syklofosfamidiin perustuvan mobilisaation suhteellisesta tehokkuudesta pleriksaforia ja G-CSF:ää vastaan, niihin kuului potilaita, jotka saivat joko LD-CY:tä tai yli 4 mg/m2 annoksia, potilaita, joilla oli non-Hodgkin-lymfooma (NHL) ja Luultavasti joukossa oli MM-potilaita, jotka saivat tavanomaisia ​​induktiohoitoja. Awan et ai. verrattiin takautuvasti PBPC-mobilisaation tehoa, toksisuutta ja kustannuksia G-CSF:llä ja joko ID-CY:llä tai pleriksaforilla MM-potilailla, jotka saivat vain uusia induktiohoitoja. Pleriksaforiin verrattuna ID-CY:n käyttöön liittyi korkeampi mediaanihuippu ääreisveren CD34+-solujen määrä (68/µL vs. 160/µL, p<0,001) ja CD34+-solusaanto ensimmäisenä keräyspäivänä (6,9 x 106/kg vs. 11,7 x 106/kg, p = < 0,001). Kummankaan ryhmän potilailla ei ollut mobilisaatiohäiriötä. CD34+-solujen kokonaissaanto oli merkitsevästi korkeampi ID-CY-potilailla (mediaanikeräys 16,6 x 106 solua/kg vs. 11,6 x 106 solua/kg; p-arvo <0,001). Mobilisaatio ID-CY:llä liittyi merkittävästi useampaan kuumeiseen neutropeniaan (16,3 % vs. 0 %; p = 0,02), suurempaan suonensisäisten antibioottien käyttöön (16,3 % vs. 3 %; p = 0,03), verensiirron tukeen ja tarpeeseen sairaalahoitoja varten (p=0,02). Keskimääräiset mobilisoinnin kokonaiskustannukset pleriksaforiryhmässä olivat huomattavasti korkeammat kuin ID-CY-ryhmässä (28 980 dollaria vs. 22 504,8 dollaria; p-arvo = 0,001). Tämä tutkimus osoitti pienemmät mobilisaatiokustannukset, mutta suurempi toksisuus kemoterapiaan perustuvalla mobilisaatiolla MM:ssä. Analyysin rajoituksia ovat pieni otoskoko ja retrospektiivinen luonne. Huomionarvoista, että LD-CY:n todettiin toisessa tutkimuksessa olevan huonompi kuin pleriksafor PBPC-mobilisaatiotehokkuuden ja keräyksen epäonnistumisasteen suhteen.

Tarvittaessa tai Just-in-time Plerixafor:

Kuten aiemmin todettiin, pleriksafori yhdistettynä G-CSF:ään tarjoaa erinomaiset mobilisaatiotulokset MM:ssä ja NHL:ssä verrattuna pelkkään G-CSF:ään. Sen on myös osoitettu olevan tehokas pelastusvaihtoehto potilaille, jotka eivät pysty keräämään riittäviä CD34+-soluja pelkällä G-CSF:llä tai kemomobilisaatiolla [24-26]. Pleriksaforin korkea hinta on kuitenkin rajoittanut sen rutiininomaista käyttöä HPC-mobilisaatiossa. Useissa laitoksissa on kehitetty riskiin mukautettuja algoritmeja potilaiden pelastamiseksi, joilla on suuri riski saada mobilisaatio epäonnistumaan, ja rajoittaa pleriksaforin käyttöä mobilisaatiokustannusten pienentämiseksi. Veltri et ai. raportoi äskettäin yhden laitoksen vertailevasta analyysistä MM- ja lymfoomapotilaista, joille tehtiin G-CSF-mobilisaatio, ja pleriksaforia käytettiin joko rutiininomaisesti tai tarpeen mukaan potilailla, joilla oli riski mobilisaatio epäonnistumisesta. Tämä analyysi ei osoittanut mobilisaatiohäiriötapahtumia, kun pleriksaforia annettiin rutiininomaisesti kaikille potilaille verrattuna JIT-lähestymistapaan, mutta osoitti, että JIT-menetelmään liittyi merkittävästi alhaisemmat keräyskustannukset.

Vaikka on selvää, että PBPC:n mobilisaatiosta on tehty useita raportteja, mukaan lukien äskettäinen rekisterianalyysi, näitä raportteja rajoittavat niiden retrospektiivinen luonne, pieni otoskoko, potilasjoukon heterogeenisuus ja usein puuttuvat tiedot terveydenhuollon resurssien käytöstä. Nykyisessä laajassa, monikeskustutkimuksessa tutkijat aikovat kerätä yksityiskohtaista tietoa potilaasta, sairaudesta, mobilisaatiosta ja terveydenhuollon käytön ominaisuuksista tulevaisuuteen. Tätä tulevaa, mobilisaatio- ja rekisteritietoaineistoa käytettäisiin sitten erilaisten mobilisaatiohoitojen tehokkuuden, niiden kustannusten, niihin liittyvien terveydenhuoltoresurssien käytön ja vaikutuksen arvioimiseen elinsiirron jälkeisiin tuloksiin.