Estudio observacional para evaluar la movilización de células progenitoras hematopoyéticas en pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado

La terapia de dosis alta (HDT) y el trasplante autólogo de células hematopoyéticas (autoHCT) se consideran terapia estándar para pacientes jóvenes con mieloma múltiple (MM) elegibles para trasplante. La movilización de células progenitoras de sangre periférica (PBPC) para HDT y autoHCT se puede lograr mediante el uso de citoquinas, más comúnmente el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), ya sea solo o en combinación con quimioterapia o plerixafor.

Limitaciones de la movilización de citocinas solas en el mieloma:

Hay poco consenso sobre el método óptimo para la movilización de PBPC en pacientes con MM, aunque existe un reconocimiento creciente de los resultados de movilización subóptimos de ciertos subgrupos de pacientes con mieloma movilizados con G-CSF solo. Dentro de este contexto, el impacto adverso del tratamiento previo con lenalidomida en la movilización de PBPC está bien documentado; con hasta el 40 % de los pacientes con MM tratados con quimioterapias de inducción basadas en lenalidomida que no recolectaron ≥2 x 106 células CD34+/kg cuando se movilizaron con G-CSF solo.

Quimiomovilización en el mieloma:

Por el contrario, se ha demostrado que la movilización con quimioterapia (principalmente ciclofosfamida) además de G-CSF mejora el rendimiento de recolección de PBPC y reduce las tasas de fracaso de la movilización en comparación con G-CSF solo. Datos retrospectivos limitados sugieren que la ciclofosfamida puede superar los efectos de la exposición previa a lenalidomida sobre la movilización de PBPC en pacientes con MM. Las dosis de ciclofosfamida empleadas para la movilización de PBPC en pacientes con MM en la mayoría de los informes oscilaron entre 1 g/m2 y 7 g/m2. Varios estudios han evaluado el impacto relativo de la intensidad de la dosis de ciclofosfamida en la movilización de PBPC en pacientes con mieloma tratados con regímenes de quimioterapia convencionales. En general, se encontró que la movilización de PBPC con dosis altas de ciclofosfamida (HD-CY) (7 g/m2) más G-CSF era significativamente más tóxica, en comparación con la ciclofosfamida en dosis intermedias (ID-CY) (3-4 g/m2). m2) y G-CSF, sin evidencia convincente de eficacia superior. Los estudios que compararon la movilización con ID-CY más G-CSF con dosis bajas de ciclofosfamida (LD-CY) (1-2 g/m2) más G-CSF informaron un mayor rendimiento total de células CD34+ con ID-CY, pero a costa de mayor toxicidad. Sin embargo, no se han informado diferencias significativas en las tasas de fracaso de la movilización entre la movilización ID- y LD-CY. Pero estos datos podrían no ser aplicables al MM tratado en la era de los nuevos agentes. Hamadani et al. comparó la eficacia y la toxicidad de la movilización de PBPC con G-CSF e ID-CY o LD-CY, en pacientes con MM que recibieron solo regímenes de inducción novedosos, e informó una movilización de PBPC más robusta y redujo significativamente las tasas de fracaso de la movilización con ID-CY en pacientes con MM que reciben inducciones modernas. En el contexto de la movilización de células madre en pacientes con MM tratados con inducciones novedosas, parece que ID-CY y G-CSF pueden tener una relación riesgo/beneficio favorable y pueden considerarse un régimen con una intensidad de dosis óptima para evaluar la eficacia de nuevos regímenes de movilización contra estrategias de movilización basadas en ciclofosfamida. Pero estas observaciones de un solo centro merecen confirmación en grandes conjuntos de datos multicéntricos.

Movilización basada en plerixafor en mieloma:

Plerixafor es una molécula pequeña que inhibe la unión del factor 1-alfa derivado de células estromales de quimiocinas al receptor 4 de quimiocinas CXC, lo que da como resultado un aumento de la migración de células madre y progenitoras hematopoyéticas a la circulación sanguínea periférica. El uso de plerixafor en combinación con G-CSF ha resultado en mejoras significativas en los resultados de movilización de los pacientes con MM. A pesar de los resultados prometedores de plerixafor y G-CSF para la movilización de PBPC, el uso de regímenes de movilización basados ​​en quimioterapia sigue siendo una práctica estándar en muchos centros de trasplante, en parte debido a los costos asociados con las estrategias basadas en plerixafor.

Quimiomovilización frente a movilización basada en plerixafor en mieloma:

No se han publicado ensayos aleatorios que comparen quimiomovilización versus plerixafor más G-CSF en pacientes con mieloma. Si bien algunos estudios retrospectivos informaron sobre la eficacia relativa de la movilización basada en ciclofosfamida contra plerixafor y G-CSF, incluyeron pacientes que recibieron LD-CY o dosis superiores a 4 mg/m2, incluyeron pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) y probablemente incluía pacientes con MM que recibían regímenes de inducción convencionales. Awan et al. comparó retrospectivamente la eficacia, la toxicidad y el costo de la movilización de PBPC con G-CSF e ID-CY o plerixafor, en pacientes con MM que recibieron solo regímenes de inducción novedosos. En comparación con plerixafor, el uso de ID-CY se asoció con una mediana más alta del recuento máximo de células CD34+ en sangre periférica (68/µL frente a 160/µL, p<0,001) y un rendimiento de células CD34+ el día 1 de la recolección (6,9 x 106/kg frente a 11,7 x 106/kg, p=<0,001). Ningún paciente en ninguno de los grupos tuvo falla de movilización. El rendimiento total de células CD34+ fue significativamente mayor en los pacientes ID-CY (mediana de recolección de 16,6 x 106 células/kg frente a 11,6 x 106 células/kg; valor de p <0,001). La movilización con ID-CY se asoció con episodios significativamente más frecuentes de neutropenia febril (16,3 % frente a 0 %; p=0,02), mayor uso de antibióticos intravenosos (16,3 % frente a 3 %; p=0,03), soporte transfusional y necesidad de para hospitalizaciones (p=0,02). El costo total promedio de movilización en el grupo de plerixafor fue significativamente mayor en comparación con el grupo ID-CY ($28,980 vs. $22,504.8; valor p=0,001). Este estudio mostró menores costos de movilización pero mayor toxicidad con la movilización basada en quimioterapia en MM. Las limitaciones del análisis incluyen el pequeño tamaño de la muestra y la naturaleza retrospectiva. Es de destacar que LD-CY en un estudio diferente demostró ser inferior a plerixafor en términos de eficacia de movilización de PBPC y tasas de falla de recolección.

Según sea necesario o justo a tiempo Plerixafor:

Como se señaló anteriormente, el plerixafor combinado con G-CSF proporciona resultados de movilización superiores en MM y NHL en comparación con G-CSF solo. También se ha demostrado que es una opción de rescate eficaz para los pacientes que no obtienen suficientes células CD34+ con G-CSF solo o quimiomovilización [24-26]. Sin embargo, el alto costo de plerixafor ha limitado su uso rutinario en la movilización de HPC. Se han desarrollado algoritmos adaptados al riesgo en varias instituciones para rescatar a pacientes con alto riesgo de fracaso de la movilización y restringir el uso de plerixafor para reducir los costos de movilización. Veltri et al. informó recientemente un análisis comparativo de una sola institución de pacientes con MM y linfoma que se sometieron a movilización de G-CSF, con plerixafor utilizado de forma rutinaria o según sea necesario en pacientes con riesgo de fracaso de la movilización. Este análisis no mostró eventos de falla de movilización con la administración rutinaria de plerixafor a todos los pacientes en comparación con el uso de un enfoque JIT, pero mostró que el método JIT se asoció con costos de recolección significativamente más bajos.

Si bien está claro que la movilización de PBPC ha sido objeto de varios informes, incluido un análisis de registro reciente, estos informes están limitados por su naturaleza retrospectiva, tamaño de muestra pequeño, heterogeneidad de la población de pacientes y, a menudo, información faltante sobre la utilización de recursos de atención médica. En el gran estudio observacional multicéntrico actual, los investigadores tienen la intención de recopilar información detallada sobre el paciente, la enfermedad, la movilización y las características de utilización de la atención médica de manera prospectiva. Este conjunto de datos de registro prospectivo de movilización se usaría luego para evaluar la eficacia de varios regímenes de movilización, su costo, la utilización de recursos de atención médica asociada y el impacto en los resultados posteriores al trasplante.