Обсервационное исследование для оценки мобилизации гемопоэтических клеток-предшественников у пациентов с недавно диагностированной множественной миеломой

Терапия высокими дозами (HDT) и аутологичная трансплантация гемопоэтических клеток (autoHCT) считаются стандартной терапией для более молодых пациентов с множественной миеломой (ММ), подходящих для трансплантации. Мобилизация клеток-предшественников периферической крови (PBPC) для HDT и autoHCT может быть достигнута с помощью цитокинов, чаще всего гранулоцитарно-колониестимулирующего фактора (G-CSF), либо отдельно, либо в сочетании с химиотерапией или плериксафором.

Ограничения мобилизации только цитокинов при миеломе:

Существует мало единого мнения об оптимальном методе мобилизации ПСКГ у пациентов с ММ, хотя растет признание субоптимальных результатов мобилизации определенных подгрупп пациентов с миеломой, мобилизованных только с помощью Г-КСФ. В этом контексте хорошо задокументировано неблагоприятное влияние предшествующей терапии леналидомидом на мобилизацию ПСКЖ; до 40% пациентов с ММ, получавших индукционную химиотерапию на основе леналидомида, не собирали ≥2 x 106 клеток CD34+/кг при мобилизации только Г-КСФ.

Химиомобилизация при миеломе:

Напротив, было показано, что мобилизация с химиотерапией (в основном циклофосфамидом) в дополнение к G-CSF улучшает сбор PBPC и снижает частоту неудач мобилизации по сравнению с одним G-CSF. Ограниченные ретроспективные данные свидетельствуют о том, что циклофосфамид может преодолевать эффекты предшествующего применения леналидомида на мобилизацию ПСКГ у пациентов с ММ. Дозы циклофосфамида, применяемые для мобилизации ПБПК у пациентов с ММ, в большинстве отчетов варьировались от 1 г/м2 до 7 г/м2. В нескольких исследованиях оценивалось относительное влияние интенсивности дозы циклофосфамида на мобилизацию ПСКГ у пациентов с миеломой, получавших обычные схемы химиотерапии. В целом было обнаружено, что мобилизация ПКГПК с помощью высоких доз циклофосфамида (ГД-ЦИ) (7 г/м2) в сочетании с Г-КСФ значительно более токсична по сравнению со средними дозами циклофосфамида (ИД-ЦИ) (3-4 г/м2). m2) и Г-КСФ без каких-либо убедительных доказательств их превосходной эффективности. Исследования, сравнивающие мобилизацию с ID-CY плюс G-CSF с низкими дозами циклофосфамида (LD-CY) (1-2 г/м2) плюс G-CSF, показали более высокий общий выход CD34+ клеток с ID-CY, но за счет более высокая токсичность. Тем не менее, не было сообщено о существенной разнице в частоте неудачных попыток мобилизации между мобилизацией ID- и LD-CY. Но эти данные могут быть неприменимы к ММ, лечившейся в эпоху новых агентов. Хамадани и др. сравнили эффективность и токсичность мобилизации ПСКГ с помощью G-CSF и либо ID-CY, либо LD-CY у пациентов с ММ, получающих только новые схемы индукции, и сообщили о более надежной мобилизации PBPC и значительном снижении частоты неудач мобилизации с ID-CY. у больных ММ, получающих современные индукционные препараты. В контексте мобилизации стволовых клеток у пациентов с ММ, получавших новые индукции, представляется, что ID-CY и G-CSF могут иметь благоприятное соотношение риск/польза и могут рассматриваться как режим с оптимальной интенсивностью дозы для оценки эффективность новых схем мобилизации против стратегий мобилизации на основе циклофосфамида. Но эти одноцентровые наблюдения заслуживают подтверждения в больших многоцентровых наборах данных.

Мобилизация на основе плериксафора при миеломе:

Плериксафор представляет собой небольшую молекулу, которая ингибирует связывание фактора 1-альфа, полученного из хемокиновых стромальных клеток, с хемокиновым рецептором 4 СХС, что приводит к увеличению миграции гемопоэтических стволовых клеток и клеток-предшественников в периферическое кровообращение. Использование плериксафора в сочетании с Г-КСФ привело к значительному улучшению результатов мобилизации пациентов с ММ. Несмотря на многообещающие результаты применения плериксафора и Г-КСФ для мобилизации ПСКЖ, использование режимов мобилизации на основе химиотерапии остается стандартной практикой во многих центрах трансплантации, отчасти из-за затрат, связанных со стратегиями на основе плериксафора.

Химиомобилизация против мобилизации на основе плериксафора при миеломе:

Не опубликовано рандомизированных исследований, сравнивающих химиомобилизацию с плериксафором плюс Г-КСФ у пациентов с миеломой. Хотя в нескольких ретроспективных исследованиях сообщалось об относительной эффективности мобилизации на основе циклофосфамида против плериксафора и Г-КСФ, они включали пациентов, получавших либо LD-CY, либо дозы выше 4 мг/м2, пациентов с неходжкинской лимфомой (НХЛ) и вероятно, включал пациентов с ММ, получавших обычные схемы индукции. Аван и др. ретроспективно сравнили эффективность, токсичность и стоимость мобилизации ПСКГ с помощью G-CSF и либо ID-CY, либо плериксафора у пациентов с ММ, получавших только новые схемы индукции. По сравнению с плериксафором, использование ID-CY было связано с более высоким медианным пиковым количеством клеток CD34+ в периферической крови (68/мкл против 160/мкл, p<0,001) и выходом клеток CD34+ в 1-й день сбора (6,9 x 106/кг против 11,7 х 106/кг, р=<0,001). Ни у одного пациента в обеих группах не было мобилизационной недостаточности. Общий выход клеток CD34+ был значительно выше у пациентов с ID-CY (медиана сбора 16,6 x 106 клеток/кг против 11,6 x 106 клеток/кг; значение p <0,001). Мобилизация с ID-CY была связана со значительно более частыми эпизодами фебрильной нейтропении (16,3% против 0%; p=0,02), более высоким использованием внутривенных антибиотиков (16,3% против 3%; p=0,03), трансфузионной поддержкой и необходимостью для госпитализаций (р=0,02). Средняя общая стоимость мобилизации в группе плериксафора была значительно выше по сравнению с группой ID-CY (28 980 долларов США против 22 504,8 долларов США; р-значение = 0,001). Это исследование показало более низкие затраты на мобилизацию, но большую токсичность при мобилизации на основе химиотерапии при ММ. Ограничения анализа включают небольшой размер выборки и ретроспективный характер. Примечательно, что в другом исследовании было показано, что LD-CY уступает плериксафору с точки зрения эффективности мобилизации PBPC и частоты неудачных сборов.

По мере необходимости или точно в срок Plerixafor:

Как отмечалось ранее, плериксафор в сочетании с Г-КСФ обеспечивает лучшие результаты мобилизации при ММ и НХЛ по сравнению с монотерапией Г-КСФ. Также было показано, что это эффективный вариант спасения для пациентов, у которых не удалось собрать адекватное количество клеток CD34+ с помощью только G-CSF или химиомобилизации [24-26]. Однако высокая стоимость плериксафора ограничивает его рутинное использование для мобилизации ГКП. В нескольких учреждениях были разработаны адаптированные к риску алгоритмы для спасения пациентов с высоким риском недостаточной мобилизации и ограничения использования плерикса для снижения затрат на мобилизацию. Велтри и др. недавно сообщили о сравнительном анализе пациентов с ММ и лимфомой в одном учреждении, которым была проведена мобилизация Г-КСФ, при этом плериксафор использовался либо рутинно, либо по мере необходимости у пациентов с риском неудачи мобилизации. Этот анализ не выявил случаев недостаточной мобилизации как при рутинном введении плериксафора всем пациентам, так и при использовании подхода JIT, но показал, что метод JIT был связан со значительно более низкими затратами на сбор.

Хотя ясно, что мобилизация PBPC была предметом нескольких отчетов, включая недавний анализ реестра, эти отчеты ограничены их ретроспективным характером, небольшим размером выборки, неоднородностью популяции пациентов и часто отсутствием информации об использовании ресурсов здравоохранения. В текущем большом многоцентровом обсервационном исследовании исследователи намерены собрать подробную информацию о пациентах, заболеваниях, характеристиках мобилизации и использования медицинских услуг в проспективном порядке. Этот проспективный мобилизационный набор данных регистра затем будет использоваться для оценки эффективности различных режимов мобилизации, их стоимости, использования связанных ресурсов здравоохранения и влияния на исходы после трансплантации.