Megfigyelési vizsgálat újonnan diagnosztizált myeloma multiplexben szenvedő betegek vérképzőszervi őssejtek mobilizációjának értékelésére

A nagy dózisú terápia (HDT) és az autológ hematopoietikus sejttranszplantáció (autoHCT) standard kezelésnek számít a fiatalabb, transzplantációra alkalmas myeloma multiplex (MM) betegeknél. A perifériás vér progenitor sejtek (PBPC) mobilizálása HDT-hez és autoHCT-hez citokinek, leggyakrabban granulocita-kolónia-stimuláló faktor (G-CSF) alkalmazásával, önmagában vagy kemoterápiával vagy plerixaforral kombinálva.

A csak citokin mobilizáció korlátai mielómában:

Kevés az egyetértés az MM-ben szenvedő betegek PBPC-mobilizációjának optimális módszerével kapcsolatban, bár egyre inkább felismerik a csak G-CSF-fel mobilizált mielómás betegek bizonyos alcsoportjaiban a szuboptimális mobilizációs eredményeket. Ebben az összefüggésben az előzetes lenalidomid-terápia káros hatása a PBPC mobilizációra jól dokumentált; a lenalidomid-alapú indukciós kemoterápiával kezelt MM-es betegek legfeljebb 40%-a nem gyűjtött ≥2 x 106 CD34+ sejt/kg-ot, ha csak G-CSF-fel mobilizálták őket.

Kemomobilizáció mielómában:

Ezzel szemben a G-CSF mellett a kemoterápiával (többnyire ciklofoszfamiddal) történő mobilizálásról kimutatták, hogy javítja a PBPC gyűjtési hozamát és csökkenti a mobilizációs sikertelenség arányát a csak G-CSF-hez képest. Korlátozott retrospektív adatok arra utalnak, hogy a ciklofoszfamid legyőzheti a korábbi lenalidomid expozíció PBPC mobilizációra gyakorolt ​​hatásait MM-es betegekben. A PBPC mobilizálására MM-es betegekben alkalmazott ciklofoszfamid dózisok a legtöbb jelentésben 1 gm/m2 és 7 g/m2 között változtak. Számos tanulmány értékelte a ciklofoszfamid dózisintenzitásának relatív hatását a PBPC mobilizációra a hagyományos kemoterápiás kezelésekkel kezelt mielómás betegeknél. Általánosságban elmondható, hogy a nagy dózisú ciklofoszfamiddal (HD-CY) (7 gm/m2) plusz G-CSF-fel végzett PBPC mobilizálás szignifikánsan toxikusabbnak bizonyult, mint a közepes dózisú ciklofoszfamiddal (ID-CY) (3-4 gm/). m2) és G-CSF, anélkül, hogy meggyőző bizonyíték lenne a kiváló hatékonyságra. Az ID-CY plusz G-CSF és alacsony dózisú ciklofoszfamid (LD-CY) (1-2 gm/m2) plusz G-CSF melletti mobilizációt összehasonlító tanulmányok magasabb össz CD34+ sejthozamról számoltak be ID-CY-vel, de ez az ára magasabb toxicitás. Ugyanakkor nem számoltak be szignifikáns különbségről a mobilizációs sikertelenségi arányok között az ID- és LD-CY mobilizáció között. De ezek az adatok nem feltétlenül alkalmazhatók az új ágensek korszakában kezelt MM-re. Hamadani et al. összehasonlította a PBPC-mobilizáció hatékonyságát és toxicitását G-CSF-fel és ID-CY-vel vagy LD-CY-vel olyan MM-betegeknél, akik csak új indukciós kezelést kaptak, és robusztusabb PBPC-mobilizációról számolt be, és jelentősen csökkentette a mobilizációs sikertelenség arányát az ID-CY-val. modern indukcióban részesülő MM-es betegekben. Az új indukciókkal kezelt MM-betegek őssejt-mobilizációjával összefüggésben úgy tűnik, hogy az ID-CY és a G-CSF előnyös kockázat/haszon arányt mutat, és optimális dózisintenzitású kezelési rendnek tekinthető a új mobilizációs sémák hatékonysága a ciklofoszfamid alapú mobilizációs stratégiákkal szemben. De ezek az egyközpontú megfigyelések megerősítést érdemelnek a nagy, többközpontú adatkészletekben.

Plerixafor alapú mobilizáció mielómában:

A plerixafor egy kis molekula, amely gátolja a kemokin stromasejtekből származó 1-alfa faktor kötődését a CXC kemokin receptor 4-hez, ami a hematopoietikus ős- és progenitor sejtek perifériás vérkeringésébe való fokozott migrációját eredményezi. A plerixafor G-CSF-fel kombinációban történő alkalmazása jelentős javulást eredményezett az MM-betegek mobilizációs eredményeiben. A plerixafor és a G-CSF PBPC mobilizálásra vonatkozó ígéretes eredményei ellenére a kemoterápia alapú mobilizációs sémák alkalmazása továbbra is bevett gyakorlat marad számos transzplantációs központban, részben a plerixafor alapú stratégiákkal kapcsolatos költségek miatt.

Kemomobilizáció vs. Plerixafor alapú mobilizáció mielómában:

Nem publikáltak olyan randomizált vizsgálatokat, amelyek a kemomobilizációt hasonlították volna össze a plerixafor plusz G-CSF kombinációval mielómás betegeknél. Míg néhány retrospektív tanulmány beszámolt a ciklofoszfamid alapú mobilizáció relatív hatékonyságáról plerixafor és G-CSF ellen, ezekbe olyan betegek is beletartoztak, akik LD-CY-t vagy 4 mg/m2 feletti dózist kaptak, nem-Hodgkin limfómában (NHL) szenvedő betegeket, és valószínűleg a hagyományos indukciós kezelésben részesülő MM-betegek is voltak. Awan et al. retrospektív módon összehasonlították a PBPC mobilizáció hatékonyságát, toxicitását és költségét G-CSF-fel és akár ID-CY-vel, akár plerixaforral olyan MM-betegeknél, akik csak új indukciós sémákat kaptak. A plerixaforhoz képest az ID-CY használat a perifériás vér CD34+ sejtszámának (68/µl vs. 160/µL, p<0,001) és a CD34+ sejthozamnak a gyűjtés 1. napján (6,9 x 106/kg vs. 11,7 x 106/kg, p=<0,001). Egyik csoportban sem volt mobilizációs kudarc. A teljes CD34+ sejthozam szignifikánsan magasabb volt az ID-CY betegekben (medián gyűjtés 16,6 x 106 sejt/kg vs. 11,6 x 106 sejt/kg; p-érték <0,001). Az ID-CY-val történő mobilizáció szignifikánsan gyakoribb lázas neutropéniás epizódokkal (16,3% vs. 0%; p=0,02), intravénás antibiotikumok magasabb használatával (16,3% vs. 3%; p=0,03), transzfúzió támogatásával és szükségességével társult. kórházi kezeléseknél (p=0,02). A mobilizáció átlagos összköltsége a plerixafor csoportban szignifikánsan magasabb volt, mint az ID-CY csoportban (28 980 USD vs. 22 504,8 USD; p-érték=0,001). Ez a vizsgálat alacsonyabb mobilizációs költségeket, de nagyobb toxicitást mutatott a kemoterápián alapuló mobilizációval MM-ben. Az elemzés korlátai közé tartozik a kis mintaméret és a retrospektív jelleg. Megjegyzendő, hogy egy másik vizsgálatban az LD-CY a PBPC mobilizációs hatékonysága és a gyűjtési sikertelenség aránya tekintetében rosszabbnak bizonyult, mint a plerixafor.

Szükség szerint vagy éppen időben Plerixafor:

Amint azt korábban megjegyeztük, a plerixafor G-CSF-fel kombinálva jobb mobilizációs eredményeket biztosít MM-ben és NHL-ben, mint a G-CSF önmagában. Hatékony mentési lehetőségnek bizonyult azon betegek számára is, akik nem gyűjtenek megfelelő CD34+ sejteket egyedül G-CSF-fel vagy kemomobilizációval [24-26]. A plerixafor magas költsége azonban korlátozta a HPC mobilizálásban való rutinszerű használatát. Számos intézményben kockázathoz igazított algoritmusokat fejlesztettek ki a mobilizációs sikertelenség miatt magas kockázatnak kitett betegek megmentésére, és a plerixafor alkalmazásának korlátozására a mobilizációs költségek csökkentése érdekében. Veltri et al. a közelmúltban egyetlen intézmény összehasonlító elemzéséről számoltak be olyan MM-ben és limfómában szenvedő betegekről, akiknél G-CSF mobilizációt hajtottak végre, ahol a plerixafort rutinszerűen vagy szükség szerint alkalmazták a mobilizációs sikertelenség kockázatának kitett betegeknél. Ez az elemzés nem mutatott ki mobilizációs kudarcot a plerixafor rutinszerű alkalmazása esetén sem, mint a JIT megközelítés alkalmazása esetén, de kimutatta, hogy a JIT módszer szignifikánsan alacsonyabb begyűjtési költségekkel jár.

Jóllehet egyértelmű, hogy a PBPC mobilizálásáról több jelentés is készült, beleértve a közelmúltban végzett regiszterelemzést, ezeknek a jelentéseknek a visszamenőleges jellegük, a kis mintaméretük, a betegpopuláció heterogenitása és az egészségügyi erőforrások felhasználására vonatkozó gyakran hiányzó információk korlátozzák. A jelenlegi nagy, többközpontú, megfigyeléses vizsgálat során a kutatók a betegekre, a betegségekre, a mobilizációra és az egészségügyi ellátás igénybevételére jellemző prospektív módon kívánnak részletes információkat gyűjteni. Ezt a prospektív, mobilizációs, nyilvántartási adatkészletet ezután felhasználnák a különböző mobilizációs sémák hatékonyságának, költségének, a kapcsolódó egészségügyi erőforrások felhasználásának és a transzplantáció utáni eredményekre gyakorolt ​​hatásának értékelésére.