Complications gastro-intestinales associées aux infections oropharyngées et respiratoires en ventilation mécanique

Les infections nosocomiales ou nosocomiales restent une cause importante de morbidité et de mortalité. Le patient gravement malade est particulièrement exposé au risque de développer une infection acquise en unité de soins intensifs, les poumons étant particulièrement vulnérables. La pneumonie bactérienne nosocomiale survenant après deux jours de ventilation mécanique est appelée pneumonie associée à la ventilation mécanique et est l'infection nosocomiale la plus courante observée dans l'unité de soins intensifs. L'intubation de la trachée et la ventilation mécanique sont associées à une augmentation de 7 à 21 fois de l'incidence de la pneumonie et jusqu'à 28 % des patients sous ventilation mécanique développeront cette complication. Son développement est associé à une augmentation attribuable de la morbidité et de la mortalité. La pneumonie associée à la ventilation mécanique (PAV) est définie comme une pneumonie nosocomiale survenant chez un patient après 48 heures de ventilation mécanique via une sonde trachéale ou de trachéotomie. Elle est généralement classée comme étant d'apparition précoce (survenant dans les 96 heures suivant le début de la ventilation mécanique) ou d'apparition tardive (0,96 heure après le début de la ventilation mécanique). Il s'agit d'une affection courante, difficile à diagnostiquer avec précision et coûteuse à traiter. Son développement prolonge le séjour d'un patient dans l'unité de soins intensifs (USI) et est associé à une morbidité et une mortalité importantes. La plupart des cas semblent résulter de l'aspiration de matériel pathogène qui colonise généralement les voies respiratoires oropharyngées des personnes gravement malades. Des mesures simples pour diminuer l'incidence de l'aspiration ou réduire le fardeau de la colonisation de l'oropharynx peuvent aider à prévenir la pneumonie associée à la ventilation. La PAV est l'infection qui survient 48 heures après l'intubation, qui n'a pas été incubée pendant la période d'admission du patient, et 72 heures après l'extubation.

On pense que le tractus gastro-intestinal joue un rôle important dans la pneumonie associée à la ventilation mécanique (PAV), car pendant une maladie grave, l'estomac est souvent colonisé par des bactéries entériques à Gram négatif. Ce sont les mêmes bactéries qui sont fréquemment isolées des crachats des patients atteints de PAV.

C'est ce qu'on appelle «l'hypothèse gastro-pulmonaire» et elle postule la séquence suivante. Premièrement, l'estomac est colonisé par des micro-organismes potentiellement pathogènes, soit de source exogène (liquide contaminé injecté dans une sonde nasogastrique), soit de source endogène (Détection des complications gastro-intestinales chez les patients gravement malades ventilés mécaniquement et sa relation avec les infections oropharyngées et respiratoires en relation avec le reflux duodénogastrique du PH oropharyngé et gastrique). Ceci est suivi d'une colonisation rétrograde de l'oropharynx. Enfin, les voies respiratoires inférieures sont colonisées à partir d'une microaspiration soutenue de sécrétions oropharyngées (ou gastriques) contaminées autour du manchon du tube endotrachéal.

Le rôle du pH gastrique sur l'incidence de la PAV

A jeun, la stérilité gastrique est maintenue par un pH acide. Les preuves cliniques suggèrent qu'un pH gastrique de 3,5 empêche la colonisation bactérienne, alors qu'un pH de 4,0 est associé à une colonisation bactérienne cliniquement importante et à une incidence plus élevée de pneumonie nosocomiale.

Les patients gravement malades présentant une insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique ou une coagulopathie présentent un risque accru d'hémorragie gastro-intestinale cliniquement importante liée au stress. Cela a été associé à un taux de mortalité significativement plus élevé, par rapport aux patients sans signe d'hémorragie (48,5 contre 9,1 % , p_ 0,001).

Étant donné que ces patients présentent un risque accru d'importants saignements gastro-intestinaux (GI), la prophylaxie des ulcères de stress (SUP) a été recommandée pour la prévention des hémorragies gastro-intestinales supérieures. La stratégie SUP repose sur des médicaments qui bloquent la sécrétion d'acide gastrique et augmentent le pH gastrique (antagonistes des récepteurs de l'histamine-2 - H2RA, et inhibiteur de la pompe à protons - PPI) et ceux qui ne modifient pas le pH gastrique (sucralfate). L'augmentation du pH gastrique entraîne une prolifération bactérienne et une colonisation potentielle de la trachée déterminant un risque plus élevé de PAV.