Complicações Gastrointestinais em Associação com Infecções Orofaríngeas e Respiratórias em Ventilação Mecânica

As infecções hospitalares ou nosocomiais continuam sendo uma importante causa de morbidade e mortalidade. O paciente gravemente enfermo corre um risco particular de desenvolver infecção adquirida na unidade de terapia intensiva, sendo os pulmões especialmente vulneráveis. A pneumonia bacteriana nosocomial que ocorre após dois dias de ventilação mecânica é referida como pneumonia associada ao ventilador e é a infecção nosocomial mais comum observada na unidade de terapia intensiva. A intubação da traqueia e a ventilação mecânica estão associadas a um aumento de 7 a 21 vezes na incidência de pneumonia e até 28% dos pacientes que recebem ventilação mecânica desenvolverão essa complicação. Seu desenvolvimento está associado a um aumento atribuível na morbidade e mortalidade. Pneumonia associada à ventilação (PAV) é definida como pneumonia nosocomial que ocorre em um paciente após 48 horas de ventilação mecânica por meio de um tubo traqueal ou de traqueostomia. É comumente classificado como início precoce (ocorrendo dentro de 96 horas após o início da ventilação mecânica) ou início tardio (0,96 horas após o início da ventilação mecânica). É uma condição comum, difícil de diagnosticar com precisão e cara de tratar. Seu desenvolvimento prolonga a permanência do paciente na unidade de terapia intensiva (UTI) e está associado a morbidade e mortalidade significativas. A maioria dos casos parece resultar da aspiração de material patogênico que comumente coloniza as vias aéreas orofaríngeas de pacientes críticos. Medidas simples para diminuir a incidência de aspiração ou reduzir a carga de colonização da orofaringe podem auxiliar na prevenção de pneumonia associada ao ventilador. A PAV é a infecção que ocorre 48 horas após a intubação, que não foi incubada durante o período de internação do paciente, e 72 horas após a extubação.

Acredita-se que o trato gastrointestinal desempenhe um papel importante na pneumonia associada ao ventilador (PAV), porque durante a doença crítica o estômago é frequentemente colonizado por bactérias entéricas Gram-negativas. Estas são as mesmas bactérias que freqüentemente são isoladas do escarro de pacientes com PAV.

Isso é conhecido como a "hipótese gastropulmonar" e postula a seguinte sequência. Primeiro, o estômago é colonizado por microorganismos potencialmente patogênicos, seja de fonte exógena (líquido contaminado injetado em sonda nasogástrica), seja de fonte endógena (Detecção de complicações gastrointestinais em pacientes críticos ventilados mecanicamente e sua relação com infecções orofaríngeas e respiratórias em relação à HP orofaríngea e gástrica refluxo duodenogástrico). Isto é seguido por colonização retrógrada da orofaringe. Finalmente, o trato respiratório inferior é colonizado pela microaspiração sustentada de secreções orofaríngeas (ou gástricas) contaminadas ao redor do manguito do tubo endotraqueal.

O papel do pH gástrico na incidência de PAV

Sob condições de jejum, a esterilidade gástrica é mantida por um pH ácido. Evidências clínicas sugerem que um pH gástrico de 3,5 previne a colonização bacteriana, enquanto um pH de 4,0 está associado à colonização bacteriana clinicamente importante e a uma maior incidência de pneumonia nosocomial.

Pacientes gravemente enfermos com insuficiência respiratória que requer ventilação mecânica ou coagulopatia têm risco aumentado de sangramento GI clinicamente importante relacionado ao estresse. , p _ 0,001).

Dado que esses pacientes apresentam um risco crescente de sangramento gastrointestinal (GI) importante, a profilaxia de úlcera de estresse (SUP) tem sido recomendada para a prevenção de hemorragia gastrointestinal superior. A estratégia da SUP conta com drogas que bloqueiam a secreção de ácido gástrico e aumentam o pH gástrico (antagonistas de 2 receptores de histamina - H2RA e inibidores da bomba de prótons - PPI) e aquelas que não alteram o pH gástrico (sucralfato). O aumento do pH gástrico leva ao supercrescimento bacteriano e potencial colonização da traqueia determinando maior risco de PAV.