Étude transversale sur la prévalence du déficit en facteurs de coagulation à l'hôpital universitaire pour enfants d'Assiut (coagdef)

Les troubles héréditaires de la coagulation les plus fréquents sont les hémophilies A et B, dues au déficit en facteurs VIII et IX. Les hémophilies A et B sont cliniquement indiscernables l'une de l'autre et se présentent sous des formes légères, modérées et sévères (avec des taux de facteur plasmatique de 6-30 %, 2-5 % et 1 % ou moins respectivement). Héritées en tant que traits liés à l'X, les hémophilies A et B sont prévalentes dans la population générale d'environ 1 sur 10 000 et 1 sur 50 000, sans différence raciale significative. D'autres déficits en facteurs de coagulation à l'origine d'un trouble hémorragique, tels que l'afibrinogénémie, l'hypoprothrombinémie, les déficits en facteurs V et combinés en facteurs V et VIII, VII, X, XI et XIII sont hérités sur le mode autosomique récessif et sont généralement beaucoup plus rares que les hémophilies, qui prévalent dans la population générale variant entre 1 sur 500 000 et 1 sur 2 000 000. En conséquence de la rareté de ces déficits, qui ne s'expriment cliniquement que chez les homozygotes ou les hétérozygotes composites, le type et la sévérité des symptômes, les défauts moléculaires sous-jacents et la prise en charge effective des épisodes hémorragiques ne sont pas bien établis comme pour les hémophilies A et B.

Les déficiences héréditaires sont décrites pour tous les facteurs de coagulation connus. De plus, il existe des personnes ayant une tendance hémorragique anormale pour lesquelles aucune cause n'a encore été identifiée. Le concept d'équilibre hémostatique global est de plus en plus reconnu, que ce n'est pas seulement le niveau d'un seul facteur qui compte, mais le contrôle global de l'hémostase qui peut déterminer le risque de saignement. Cela peut expliquer pourquoi le risque hémorragique ne peut pas être prédit à partir d'un seul niveau de facteur comme, par exemple, le déficit en facteur VII ou en facteur XI en particulier. Les déficits en facteurs rares ont plusieurs propriétés communes : ils sont hérités de manière autosomique, bien que des symptômes hémorragiques aient été décrits chez des individus hétérozygotes partiellement déficients. Ces déficiences rares sont plus fréquentes dans les populations et les pays où les mariages entre cousins ​​sont fréquents et il existe donc une variation géographique considérable de l'incidence, contrairement à l'hémophilie et à la maladie de von Willebrand de types I ou II qui surviennent avec la même incidence dans différents pays.

Manifestations cliniques:

Dans leur forme la plus sévère, les déficiences se présentent avec des hémorragies graves en période néonatale ; l'hémorragie intracrânienne est une manifestation significative d'un déficit sévère en FXIII, facteur VII, facteur X ou fibrinogène (afibrinogénémie). Des saignements du moignon ombilical peuvent survenir avec n'importe lequel de ces troubles, comme c'est le cas avec l'hémophilie grave. Il est important que les soignants sachent que toute manifestation hémorragique inhabituelle doit inciter à une investigation appropriée afin que le diagnostic ne soit pas retardé et qu'un traitement substitutif approprié soit administré dès que possible. Une histoire de consanguinité des parents et leur origine ethnique sont pertinentes.

Le diagnostic devrait être simple, mais il y a des pièges dans les tests. Les ponctions veineuses difficiles chez les nourrissons en urgence peuvent donner des résultats erronés en raison de la contamination par le facteur tissulaire. Les échantillons de coagulation ne voyagent pas bien, donc si des échantillons de plasma sont envoyés à un autre laboratoire, ils doivent être correctement transportés, généralement congelés et envoyés sur de la neige carbonique. Il peut être utile de tester les deux parents car, mis à part les deux troubles véritablement récessifs détaillés ci-dessous, les parents auront généralement des signes de déficience partielle. Il est important que chaque laboratoire établisse sa propre plage normale et s'assure que la possibilité d'un portage génétique d'un trouble est pleinement discutée avec les parents, quels que soient les résultats sanguins, car la naissance d'un plus grand nombre d'enfants atteints d'un trouble hémorragique grave est un grand facteur émotionnel et le fardeau social, en particulier dans les pays et les communautés disposant de faibles ressources sanitaires.

Déficit en fibrinogène

Le déficit en fibrinogène est hétérogène et deux phénotypes principaux peuvent être distingués. Dans l'afibrinogénémie, les taux plasmatiques et plaquettaires de la protéine sont non mesurables ou très faibles lors de l'utilisation de dosages qui mesurent les protéines coagulables et immunoréactives, alors que dans la dysfibrinogénémie, un fibrinogène coagulable faible contraste avec un antigène de fibrinogène normal ou modérément réduit.

Manifestations cliniques:

Alors que la plupart des patients atteints de dysfibrinogénémie ne saignent pas du tout, les patients afibrinogénémiques ont tendance à saigner.

Parmi les symptômes hémorragiques sévères dangereux pour la vie et pour la fonction musculo-squelettique, les saignements du cordon ombilical et des articulations sont relativement fréquents (chez 75 % et 50 % des patients), alors que les hématomes musculaires et les saignements du tractus gastro-intestinal et du système nerveux central sont moins fréquents. .

Des symptômes plus légers tels que l'épistaxis et la ménorragie sont également fréquents. Les saignements post-partum surviennent lorsqu'aucun traitement prophylactique de remplacement n'est administré. Une perte de sang excessive et une cicatrisation altérée chez environ un tiers des patients accompagnent souvent la circoncision et d'autres manœuvres chirurgicales. Il n'y a pas de prévalence accrue de fausses couches à répétition. Les saignements du système nerveux central sont rares.

Déficit en facteur V Le déficit congénital en facteur V (également appelé facteur labile ou proaccélérine) est une coagulopathie héréditaire plutôt rare [1:1000 000] (transmission autosomique récessive).

Les patients atteints deviennent symptomatiques dans la petite enfance avec des complications hémorragiques spontanées ou post-traumatiques

Déficit en facteur VII

Le déficit en facteur VII est le trouble de la coagulation autosomique récessif le plus fréquent (1 pour 500 000 habitants). Le facteur VII circule dans le plasma à une concentration d'environ 0,5 μg/mL (10 mmol/L). Les taux plasmatiques d'activité coagulante du facteur VII (FVII:C) et de l'antigène FVII (FVII:Ag) sont influencés par un certain nombre de facteurs génétiques et environnementaux (sexe, âge, taux de cholestérol et de triglycérides). La majorité des patients ont simultanément de faibles niveaux d'activité fonctionnelle du facteur VII et d'antigène, mais plusieurs cas sont caractérisés par des niveaux normaux ou faibles d'antigène du facteur VII, contrastant avec des niveaux inférieurs d'activité fonctionnelle. La plupart des souris knock-out génétiquement rendues expérimentalement déficientes en facteur VII se développent normalement, mais certaines souffrent d'hémorragie périnatale fatale.

Manifestations cliniques:

La sévérité des symptômes du déficit en facteur VII est variable et généralement rapportée comme étant faiblement corrélée avec les taux plasmatiques. Certains patients ne saignent pas du tout après des défis majeurs d'hémostase, et même des cas de thrombose ont été décrits. les manifestations hémorragiques menaçant la vie ou les membres sont relativement rares, les symptômes les plus fréquents étant l'épistaxis et la ménorragie. Cependant, la prévalence des hémarthroses et des saignements des tissus mous était inférieure à celle retrouvée dans d'autres grandes séries. Le risque d'hémorragie du système nerveux central chez les nourrissons présentant un déficit sévère en facteur VII est élevé dans certaines séries.

Déficit en facteur VIII et facteur IX :

Les hémophilies sont des troubles hémorragiques congénitaux liés à l'X, et les deux principales catégories sont l'hémophilie A (déficit en facteur VIII, observé chez 1 enfant sur 5 000) et l'hémophilie B (déficit en facteur IX, observé chez 1 enfant sur 30 000). l'hémophilie grave consiste en la perfusion d'un concentré de facteur deux ou trois fois par semaine afin de maintenir les taux sanguins de facteur VIII ou IX suffisamment élevés pour prévenir les saignements. Le traitement à la demande implique la perfusion d'un concentré de facteur immédiatement après le début du saignement dans le but de prévenir les lésions articulaires ou musculaires

Déficit en facteur XI Le déficit en facteur XI est caractérisé par une diminution de l'activité fonctionnelle de cette protéine plasmatique, généralement accompagnée par des niveaux correspondants faibles d'antigène du facteur XI. La plupart des cas rapportés dans la littérature sont d'origine juive ashkénaze, la fréquence d'hétérozygotie pour déficit en facteur XI pouvant atteindre 8 % dans cette population. Chez les souris knock-out, la perte du gène codant pour ce facteur est compatible avec la vie, sans tendance au saignement spontané.

Manifestations cliniques:

La relation entre les niveaux résiduels de facteur XI dans le plasma et la tendance hémorragique n'est pas aussi nette que pour les autres déficits en facteur de coagulation. Habituellement, les patients présentant un déficit sévère en facteur XI (1 % ou moins) sont légèrement touchés et ne présentent des symptômes hémorragiques qu'après un traumatisme ou une intervention chirurgicale. Étonnamment, les patients avec des niveaux faibles mais détectables de facteur XI sont également des saignements légers, un déficit sévère ou modéré (facteur XI < 1-5%) et chez les patients avec un déficit léger (6-30%). Tous les patients étaient des saignements légers, mais les symptômes qui définissent la sévérité de la tendance hémorragique, tels que les hématomes musculaires et les hémarthroses, ont montré une fréquence similaire dans les deux groupes de patients déficients (environ 25 %). Les symptômes les plus fréquents étaient les saignements buccaux et postopératoires, qui sont survenus chez plus de 50 % des patients.

Diagnostic différentiel :

Causes des troubles hémorragiques congénitaux

Les plus courants incluent :

Maladie de von Willebrand Hémophilie A (déficit en facteur VIII) Hémophilie B (déficit en facteur Ix)

Moins fréquent :

Facteur 1 (déficit en fibrinogène) Facteur II (déficit ou dysfonctionnement en prothrombine) Déficit en facteur V Déficit en facteur VII Déficit en facteur X Déficit en facteur XI Déficit en facteur XIII Troubles plaquettaires Anémie aplasique congénitale