Поперечное исследование распространенности дефицита факторов свертывания крови в детской больнице Университета Асьюта (coagdef)

Наиболее частыми наследственными нарушениями свертывания крови являются гемофилия А и В, обусловленная дефицитом факторов VIII и IX. Гемофилия А и В клинически неотличимы друг от друга и встречаются в легкой, средней и тяжелой формах (с уровнями факторов плазмы 6-30%, 2-5% и 1% или менее соответственно). Наследуемые как сцепленные с Х-хромосомой признаки, гемофилия А и В распространены в общей популяции примерно у 1 на 10 000 и 1 на 50 000 без существенных расовых различий. Другие дефициты факторов свертывания крови, вызывающие нарушение свертываемости крови, такие как афибриногенемия, гипопротромбинемия, дефициты факторов V и комбинированных факторов V и VIII, VII, X, XI и XIII, наследуются как аутосомно-рецессивные признаки и, как правило, встречаются гораздо реже, чем гемофилии. которые распространены в общей популяции в диапазоне от 1 на 500 000 до 1 на 2 000 000. Вследствие редкости этих дефицитов, которые клинически проявляются только у гомозигот или сложных гетерозигот, тип и тяжесть симптомов, лежащие в их основе молекулярные дефекты и фактическое лечение эпизодов кровотечения, как и при гемофилии А и В, не установлены.

Наследственные дефициты описаны для всех известных факторов свертывания крови. Кроме того, есть люди с аномальной тенденцией к кровотечениям, причина которых еще не установлена. Концепция общего гемостатического баланса получает все большее признание, согласно которой значение имеет не только уровень одного фактора, но и общий контроль гемостаза, который может определять риск кровотечения. Это может объяснить, почему риск кровотечения нельзя предсказать только по уровню одного фактора, как, например, при дефиците фактора VII или, в частности, фактора XI. Дефицит редких факторов имеет несколько общих свойств: они наследуются по аутосомному типу, хотя симптомы кровотечения были описаны у гетерозиготных лиц с частичным дефицитом. Эти редкие дефициты чаще встречаются в популяциях и странах, где часты двоюродные браки, и, следовательно, существуют значительные географические различия в заболеваемости, в отличие от гемофилии и болезни фон Виллебранда I или II типов, которые встречаются с одинаковой частотой в разных странах.

Клинические проявления:

В наиболее тяжелой форме недостаточность проявляется серьезными кровотечениями в неонатальном периоде; внутричерепное кровоизлияние является серьезным проявлением тяжелого дефицита FXIII, фактора VII, фактора X или фибриногена (афибриногенемия). Кровотечение из культи пуповины может возникать при любом из этих заболеваний, как и при тяжелой гемофилии. Важно, чтобы лица, осуществляющие уход, знали, что любое необычное проявление кровотечения должно стать поводом для проведения соответствующего обследования, чтобы не отложить постановку диагноза и как можно скорее назначить соответствующую заместительную терапию. Актуальна история кровного родства родителей и их этническое происхождение.

Диагностика должна быть простой, но при тестировании есть подводные камни. Сложные венепункции у младенцев в экстренных случаях могут давать ошибочные результаты из-за контаминации тканевым фактором. Образцы коагуляции плохо переносятся, поэтому, если образцы плазмы отправляются в другую лабораторию, их необходимо правильно транспортировать, как правило, замораживать и отправлять на сухом льду. Может быть полезно проверить обоих родителей, потому что, кроме двух действительно рецессивных расстройств, подробно описанных ниже, родители обычно имеют признаки частичной недостаточности. Важно, чтобы каждая лаборатория установила свой собственный нормальный диапазон и обеспечила полное обсуждение возможности генетического носительства заболевания с родителями, независимо от результатов анализа крови, поскольку рождение большего количества детей с серьезным нарушением свертываемости крови является большим эмоциональным событием. и социальное бремя, особенно в странах и сообществах с плохими ресурсами здравоохранения.

Дефицит фибриногена

Дефицит фибриногена гетерогенен, и можно выделить два основных фенотипа. При афибриногенемии уровни белка в плазме и тромбоцитах неизмеримы или очень низки при использовании анализов, измеряющих свертываемость и иммунореактивный белок, тогда как при дисфибриногенемии низкий уровень свертываемости фибриногена контрастирует с нормальным или умеренно сниженным антигеном фибриногена.

Клинические проявления:

В то время как у большинства пациентов с дисфибриногенемией вообще отсутствуют кровотечения, у пациентов с афибриногенемией имеется склонность к кровотечениям.

Среди выраженных кровотечений, опасных для жизни и опорно-двигательного аппарата, относительно часто встречаются кровотечения из пуповины и суставов (у 75% и 50% больных), реже - мышечные гематомы и кровотечения в желудочно-кишечный тракт и центральную нервную систему. .

Также часты более легкие симптомы, такие как носовое кровотечение и меноррагия. Послеродовое кровотечение возникает при отсутствии профилактической заместительной терапии. Чрезмерная кровопотеря и нарушение заживления ран примерно у трети пациентов часто сопровождают обрезание и другие хирургические вмешательства. Нет увеличения распространенности повторных выкидышей. Кровоизлияния в центральную нервную систему встречаются редко.

Дефицит фактора V Врожденный дефицит фактора V (известный также как лабильный фактор или проакцелерин) является довольно редкой [1:1000000] наследственной коагулопатией (аутосомно-рецессивное наследование).

Пораженные пациенты проявляют симптомы в раннем детстве со спонтанными или посттравматическими геморрагическими осложнениями.

Дефицит фактора VII

Дефицит фактора VII является наиболее распространенным аутосомно-рецессивным нарушением свертывания крови (1 случай на 500 000 населения). Фактор VII циркулирует в плазме в концентрации примерно 0,5 мкг/мл (10 ммоль/л). На уровни коагулянтной активности фактора VII (FVII:C) и антигена FVII (FVII: Ag) в плазме влияет ряд генетических факторов и факторов окружающей среды (пол, возраст, уровни холестерина и триглицеридов). Большинство пациентов имеют одновременно низкие уровни функциональной активности фактора VII и антигена, но несколько случаев характеризуются нормальными или низкими пограничными уровнями антигена фактора VII, контрастирующими с более низкими уровнями функциональной активности. Большинство мышей с нокаутом гена, у которых в результате эксперимента был получен дефицит фактора VII, развиваются нормально, но некоторые из них страдают перинатальным кровотечением со смертельным исходом.

Клинические проявления:

Тяжесть симптомов дефицита фактора VII вариабельна и, как правило, плохо коррелирует с уровнями в плазме. У некоторых пациентов вообще не бывает кровотечения после серьезной проблемы с гемостазом, и даже были описаны случаи тромбоза. Опасные для жизни или конечностей проявления кровотечения относительно редки, наиболее частыми симптомами являются носовое кровотечение и меноррагия. Однако распространенность гемартрозов и кровотечений из мягких тканей была меньше, чем в других крупных сериях. Риск кровотечения в центральной нервной системе у детей раннего возраста с тяжелым дефицитом фактора VII высок в некоторых исследованиях.

Дефицит фактора VIII и фактора IX:

Гемофилии представляют собой Х-сцепленные врожденные нарушения свертываемости крови, и две основные категории — это гемофилия А (дефицит фактора VIII, наблюдается у 1 из 5000 новорожденных мальчиков) и гемофилия В (дефицит фактора IX, наблюдается у 1 из 30 000 новорожденных мальчиков). тяжелая форма гемофилии заключается во введении концентрата фактора два или три раза в неделю, чтобы поддерживать уровень фактора VIII или IX в крови на достаточно высоком уровне для предотвращения кровотечения. Терапия по требованию включает инфузию концентрата фактора сразу после начала кровотечения, чтобы предотвратить повреждение суставов или мышц.

Дефицит фактора XI Дефицит фактора XI характеризуется снижением функциональной активности этого белка плазмы, обычно сопровождающимся соответственно низким уровнем антигена фактора XI. Большинство случаев, о которых сообщается в литературе, имеют еврейское происхождение ашкенази, частота гетерозиготности по дефициту фактора XI достигает 8% в этой популяции. У мышей с нокаутом потеря гена, кодирующего этот фактор, совместима с жизнью, без тенденции к спонтанным кровотечениям.

Клинические проявления:

Взаимосвязь между остаточным уровнем фактора XI в плазме и тенденцией к кровотечению не столь четкая, как при недостаточности других факторов свертывания крови. Обычно пациенты с тяжелым дефицитом фактора XI (1% или менее) страдают легким поражением и имеют симптомы кровотечения только после травмы или хирургического вмешательства. Удивительно, но пациенты с низким, но обнаруживаемым уровнем фактора XI также имеют легкие кровотечения, тяжелый или умеренный дефицит (фактор XI <1-5%) и у пациентов с легким дефицитом (6-30%). У всех пациентов были легкие кровотечения, но те симптомы, которые определяют тяжесть склонности к кровотечениям, такие как мышечные гематомы и гемартрозы, показали одинаковую частоту в двух группах пациентов с дефицитом (приблизительно 25%). Наиболее частыми симптомами были оральные и послеоперационные кровотечения, которые встречались более чем у 50% больных.

Дифференциальная диагностика :

Причины врожденных нарушений свертываемости крови

К наиболее распространенным относятся:

Болезнь фон Виллебранда Гемофилия А (дефицит фактора VIII) Гемофилия В (дефицит фактора Ix)

Менее употребителен :

Фактор 1 (дефицит фибриногена) Фактор II (дефицит или дисфункция протромбина) Дефицит фактора V Дефицит фактора VII Дефицит фактора X Дефицит фактора XI Дефицит фактора XIII Дефицит тромбоцитов Врожденная апластическая анемия