Estudio transversal sobre la prevalencia de la deficiencia de factores de coagulación en el Hospital Pediátrico de la Universidad de Assiut (coagdef)

Los trastornos hereditarios de la coagulación más frecuentes son la hemofilia A y B, debido a la deficiencia de los factores VIII y IX. La hemofilia A y B son clínicamente indistinguibles entre sí y se presentan en formas leves, moderadas y graves (con niveles de factor plasmático de 6-30 %, 2-5 % y 1 % o menos, respectivamente). Heredados como rasgos ligados al cromosoma X, la hemofilia A y B prevalecen en la población general en aproximadamente 1 en 10 000 y 1 en 50 000, sin diferencias raciales significativas. Otras deficiencias de los factores de la coagulación que causan un trastorno hemorrágico, como la afibrinogenemia, la hipoprotrombinemia, las deficiencias de los factores V y los factores combinados V y VIII, VII, X, XI y XIII se heredan como rasgos autosómicos recesivos y generalmente son mucho más raras que las hemofilias. que son prevalentes en la población general y varían entre 1 en 500 000 y 1 en 2 000 000. Como consecuencia de la rareza de estas deficiencias, que se expresan clínicamente solo en homocigotos o heterocigotos compuestos, el tipo y la gravedad de los síntomas, los defectos moleculares subyacentes y el tratamiento real de los episodios hemorrágicos no están bien establecidos como para la hemofilia A y B.

Las deficiencias hereditarias se describen para todos los factores de coagulación conocidos. Además, hay personas con una tendencia al sangrado anormal para las que aún no se ha identificado una causa. El concepto de equilibrio hemostático general se reconoce cada vez más, que no es solo el nivel de un solo factor lo que importa, sino el control general de la hemostasia lo que puede determinar el riesgo de sangrado. Esto puede explicar por qué el riesgo de sangrado no se puede predecir a partir de un solo nivel de factor como, por ejemplo, en la deficiencia de factor VII o factor XI en particular. Las deficiencias de factores raros tienen varias propiedades comunes: se heredan de forma autosómica, aunque se han descrito síntomas hemorrágicos en individuos heterocigotos parcialmente deficientes. Estas raras deficiencias son más comunes en poblaciones y países donde los matrimonios entre primos son frecuentes y, por lo tanto, existe una variación geográfica considerable en la incidencia, en contraste con la hemofilia y la enfermedad de von Willebrand tipos I o II, que ocurren con la misma incidencia en diferentes países.

Manifestaciones clínicas:

En su forma más severa, las deficiencias cursan con hemorragia grave en el período neonatal; la hemorragia intracraneal es una presentación significativa de deficiencia grave de FXIII, factor VII, factor X o fibrinógeno (afibrinogenemia). El sangrado del muñón umbilical puede ocurrir con cualquiera de estos trastornos, al igual que con la hemofilia grave. Es importante que los cuidadores sean conscientes de que cualquier manifestación inusual de sangrado debe impulsar la investigación adecuada para que el diagnóstico no se retrase y se administre la terapia de reemplazo adecuada lo antes posible. Son relevantes los antecedentes de consanguinidad de los padres y su origen étnico.

El diagnóstico debe ser sencillo, pero existen dificultades en las pruebas. Las venopunciones difíciles en lactantes en una emergencia pueden dar resultados erróneos debido a la contaminación del factor tisular. Las muestras de coagulación no viajan bien, por lo que si las muestras de plasma se envían a otro laboratorio, deben transportarse adecuadamente, generalmente congeladas y enviadas en hielo seco. Puede ser útil evaluar a ambos padres porque, además de los dos trastornos verdaderamente recesivos que se detallan a continuación, los padres generalmente tendrán evidencia de deficiencia parcial. Es importante que cada laboratorio establezca su propio rango normal y que se asegure de que la posibilidad de ser portador genético de un trastorno se discuta completamente con los padres, independientemente de los resultados de la sangre, ya que el nacimiento de más niños con un trastorno hemorrágico grave es un gran problema emocional. y la carga social, especialmente en países y comunidades con escasos recursos sanitarios.

Deficiencia de fibrinógeno

La deficiencia de fibrinógeno es heterogénea y se pueden distinguir dos fenotipos principales. En la afibrinogenemia, los niveles plasmáticos y plaquetarios de la proteína no se pueden medir o son muy bajos cuando se utilizan ensayos que miden la proteína coagulable e inmunorreactiva, mientras que en la disfibrinogenemia el fibrinógeno coagulable bajo contrasta con el antígeno fibrinógeno normal o moderadamente reducido.

Manifestaciones clínicas:

Mientras que la mayoría de los pacientes con disfibrinogenemia no sangran en absoluto, los pacientes afibrinogenémicos tienen una tendencia al sangrado.

Entre los síntomas hemorrágicos severos que son peligrosos para la vida y para la función musculoesquelética, el sangrado del cordón umbilical y articular es relativamente frecuente (en el 75% y 50% de los pacientes), mientras que los hematomas musculares y el sangrado en el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central son menos comunes. .

También son frecuentes síntomas más leves como epistaxis y menorragia. El sangrado posparto ocurre cuando no se administra una terapia de reemplazo profiláctica. La pérdida excesiva de sangre y el deterioro de la cicatrización de heridas en alrededor de un tercio de los pacientes a menudo acompañan a la circuncisión y otras maniobras quirúrgicas. No hay una mayor prevalencia de abortos espontáneos recurrentes. El sangrado del sistema nervioso central es raro.

Deficiencia de factor V La deficiencia congénita de factor V (también conocida como factor lábil o proacelerina) es una coagulopatía hereditaria (herencia autosómica recesiva) poco común [1:1000,000].

Los pacientes afectados se vuelven sintomáticos en la primera infancia con complicaciones hemorrágicas espontáneas o postraumáticas.

Deficiencia de factor VII

La deficiencia del factor VII es el trastorno de la coagulación autosómico recesivo más común (1 por cada 500 000 habitantes). El factor VII circula en el plasma a una concentración de aproximadamente 0,5 μg/mL (10 mmol/L). Los niveles plasmáticos de la actividad coagulante del factor VII (FVII:C) y el antígeno del FVII (FVII:Ag) están influenciados por una serie de factores genéticos y ambientales (sexo, edad, niveles de colesterol y triglicéridos). La mayoría de los pacientes tienen niveles bajos concomitantes de actividad funcional del factor VII y antígeno, pero varios casos se caracterizan por niveles normales o bajos del antígeno del factor VII, que contrastan con niveles más bajos de actividad funcional. La mayoría de los ratones genéticamente inactivados a los que se les hizo experimentalmente deficientes en factor VII se desarrollan normalmente, pero algunos sufren sangrado perinatal fatal.

Manifestaciones clínicas:

La gravedad de los síntomas de la deficiencia del factor VII es variable y, en general, se informa que está poco correlacionada con los niveles plasmáticos. Algunos pacientes no sangran en absoluto después de grandes desafíos de hemostasia, e incluso se han descrito casos de trombosis. las manifestaciones hemorrágicas que ponen en peligro la vida o las extremidades son relativamente raras, siendo los síntomas más frecuentes la epistaxis y la menorragia. Sin embargo, la prevalencia de hemartrosis y sangrado de partes blandas fue menor que la encontrada en otras grandes series. El riesgo de hemorragia del sistema nervioso central en lactantes con deficiencia grave del factor VII es alto en algunas series.

Deficiencia de factor VIII y factor IX:

Las hemofilias son trastornos hemorrágicos congénitos ligados al cromosoma X y las dos categorías principales son la hemofilia A (deficiencia de factor VIII, observada en 1 de cada 5000 nacimientos de varones) y hemofilia B (deficiencia de factor IX, observada en 1 de cada 30 000 nacimientos de varones) Profilaxis para niños con la hemofilia severa consiste en la infusión de un concentrado de factor dos o tres veces por semana para mantener los niveles sanguíneos de factor VIII o IX lo suficientemente altos como para prevenir hemorragias. La terapia a pedido implica la infusión de un concentrado de factor inmediatamente después de que comienza el sangrado en un esfuerzo por prevenir el daño articular o muscular.

Deficiencia de factor XI La deficiencia de factor XI se caracteriza por una disminución de la actividad funcional de esta proteína plasmática, generalmente acompañada por niveles correspondientemente bajos de antígeno de factor XI. La mayoría de los casos reportados en la literatura son de origen judío Ashkenazi, la frecuencia de heterocigosidad por deficiencia de factor XI llega al 8% en esta población. En ratones knockout, la pérdida del gen que codifica este factor es compatible con la vida, sin tendencia al sangrado espontáneo.

Manifestaciones clínicas:

La relación entre los niveles residuales de factor XI en plasma y la tendencia al sangrado no es tan clara como para otras deficiencias del factor de coagulación. Por lo general, los pacientes con deficiencia grave del factor XI (1% o menos) se ven levemente afectados y tienen síntomas de sangrado solo después de un traumatismo o una cirugía. Sorprendentemente, los pacientes con niveles bajos pero detectables de factor XI también son sangradores leves, deficiencia severa o moderada (factor XI < 1-5%) y pacientes con deficiencia leve (6-30%). Todos los pacientes eran sangradores leves, pero aquellos síntomas que definen la severidad de la tendencia al sangrado, como hematomas musculares y hemartrosis, presentaron una frecuencia similar en los dos grupos de pacientes deficientes (aproximadamente 25%). Los síntomas más frecuentes fueron sangrado oral y postoperatorio, que se presentó en más del 50% de los pacientes.

Diagnóstico diferencial :

Causas de los trastornos hemorrágicos congénitos

Los más comunes incluyen:

Enfermedad de Von Willebrand Hemofilia A (Deficiencia de factor VIII) Hemofilia B (Deficiencia de factor Ix)

Menos común :

Factor 1 (deficiencia de fibrinógeno) Factor II (deficiencia o disfunción de protrombina) Deficiencia de factor V Deficiencia de factor VII Deficiencia de factor X Deficiencia de factor XI Deficiencia de factor XIII Trastornos plaquetarios Anemia aplásica congénita