Tvärsnittsstudie om prevalensen av brist på koagulationsfaktorer på Assiut University Children Hospital (coagdef)

De vanligaste ärftliga koagulationsrubbningarna är hemofili A och B, på grund av brist på faktor VIII och IX. Blödarsjuka A och B är kliniskt omöjliga att skilja från varandra och förekommer i milda, måttliga och svåra former (med plasmafaktornivåer på 6-30 %, 2-5 % respektive 1 % eller mindre). Blödarsjuka A och B, som ärvs som X-länkade egenskaper, är vanliga i den allmänna befolkningen av cirka 1 av 10 000 och 1 av 50 000, utan någon signifikant rasskillnad. Andra brister på koagulationsfaktorer som orsakar en blödningsrubbning, såsom afibrinogenemi, hypoprotrombinemi, brister av faktor V och kombinerad faktor V och VIII, VII, X, XI och XIII ärvs som autosomala recessiva egenskaper och är i allmänhet mycket sällsynta än de som är vanliga i den allmänna befolkningen och varierar mellan 1 på 500 000 och 1 på 2 000 000. Som en konsekvens av sällsyntheten av dessa brister, som endast uttrycks kliniskt i homozygoter eller sammansatta heterozygoter, är typen och svårighetsgraden av symtomen, de underliggande molekylära defekterna och den faktiska hanteringen av blödningsepisoder inte väl etablerade som för hemofili A och B.

Nedärvda brister beskrivs för alla kända koagulationsfaktorer. Dessutom finns det personer med onormal blödningstendens för vilka ingen orsak ännu har identifierats. Konceptet med övergripande hemostatisk balans erkänns alltmer, att det inte bara är nivån på en enskild faktor som spelar roll, utan den övergripande kontrollen av hemostas som kan avgöra blödningsrisken. Detta kan förklara varför blödningsrisken inte kan förutsägas enbart utifrån en enstaka faktornivå som vid till exempel faktor VII eller faktor XI-brist i synnerhet. De sällsynta faktorbristerna har flera gemensamma egenskaper: de ärvs på ett autosomalt sätt, även om blödningssymtom har beskrivits hos heterozygota partiellt bristfälliga individer. Dessa sällsynta brister är vanligare i populationer och länder där kusinäktenskap är frekventa och därför finns det en betydande geografisk variation i incidensen, till skillnad från blödarsjuka och von Willebrands sjukdom typ I eller II som förekommer med samma incidens i olika länder.

Kliniska manifestationer:

I sin allvarligaste form uppträder bristerna med allvarliga blödningar under neonatalperioden; intrakraniell blödning är en signifikant presentation av allvarlig brist på FXIII, faktor VII, faktor X eller fibrinogen (afibrinogenemi). Blödning från navelstumpen kan förekomma med någon av dessa sjukdomar som det kan med svår hemofili. Det är viktigt för vårdgivare att vara medveten om att varje ovanlig blödningsmanifestation måste föranleda lämplig utredning så att diagnosen inte försenas, och lämplig ersättningsbehandling ges så snart som möjligt. En historia av släktskap mellan föräldrarna och deras etniska ursprung är relevanta.

Diagnos bör vara enkel men det finns fallgropar i testning. Svåra venpunkteringar hos spädbarn i en nödsituation kan ge felaktiga resultat på grund av vävnadsfaktorkontamination. Koagulationsprover färdas inte bra, så om plasmaprover skickas till ett annat laboratorium måste de transporteras ordentligt, i allmänhet frysas och skickas på torris. Det kan vara till hjälp att testa båda föräldrarna eftersom, förutom de två verkligt recessiva störningarna som beskrivs nedan, föräldrarna vanligtvis har tecken på partiell brist. Det är viktigt för varje laboratorium att fastställa sitt eget normala intervall och att se till att möjligheten att genetiskt bärande av en sjukdom diskuteras fullt ut med föräldrarna oavsett blodresultat, eftersom födelsen av fler barn med en allvarlig blödningsrubbning är en stor känslomässig och social börda, särskilt i länder och samhällen med dåliga hälsoresurser.

Fibrinogenbrist

Fibrinogenbrist är heterogen och två huvudfenotyper kan särskiljas. Vid afibrinogenemi är plasma- och blodplättsnivåer av proteinet omätbara eller mycket låga när man använder analyser som mäter koagulerbart och immunreaktivt protein, medan lågt koagulerande fibrinogen vid dysfibrinogenemi står i kontrast till normalt eller måttligt reducerat fibrinogenantigen.

Kliniska manifestationer:

Medan de flesta patienter med dysfibrinogenemi inte blöder alls, har afibrinogenemiska patienter en blödningstendens.

Bland allvarliga blödningssymtom som är farliga för livet och för rörelseapparaten är navelsträngs- och ledblödningar relativt frekventa (hos 75 % och 50 % av patienterna), medan muskelhematom och blödningar i mag-tarmkanalen och centrala nervsystemet är mindre vanliga. .

Mildare symtom som näsblod och menorragi är också frekventa. Postpartumblödning uppstår när ingen profylaktisk ersättningsbehandling ges. Överdriven blodförlust och försämrad sårläkning hos cirka en tredjedel av patienterna följer ofta med omskärelse och andra kirurgiska manövrar. Det finns ingen ökad förekomst av återkommande missfall. Blödning från centrala nervsystemet är sällsynt.

Faktor V-brist Medfödd faktor V-brist (även känd som labil faktor eller proaccelerin) är en ganska ovanlig [1:1000 000] ärftlig koagulopati (autosomal recessiv nedärvning).

Drabbade patienter blir symtomatiska i tidig barndom med spontana eller posttraumatiska blödningskomplikationer

Faktor VII-brist

Faktor VII-brist är den vanligaste autosomala recessiva koagulationsstörningen (1 per 500 000 invånare). Faktor VII cirkulerar i plasma i en koncentration av cirka 0,5 μg/mL (10 mmol/L). Plasmanivåer av faktor VII-koagulantaktivitet (FVII:C) och FVII-antigen (FVII: Ag) påverkas av ett antal genetiska och miljömässiga faktorer (kön, ålder, kolesterol- och triglyceridnivåer). Majoriteten av patienterna har samtidigt låga nivåer av faktor VII-funktionell aktivitet och antigen, men flera fall kännetecknas av normala eller låga gränsvärden av faktor VII-antigen, i kontrast till lägre nivåer av funktionell aktivitet. De flesta gen-knockout-möss som experimentellt har brist på faktor VII utvecklas normalt men vissa lider av dödlig perinatal blödning.

Kliniska manifestationer:

Svårighetsgraden av symtomen på faktor VII-brist varierar och rapporteras generellt vara dåligt korrelerade med plasmanivåer. Vissa patienter blöder inte alls efter stora utmaningar av hemostas, och även fall av trombos har beskrivits. Livs- eller extremitetsfarliga blödningsmanifestationer är relativt sällsynta, de vanligaste symtomen är näsblod och menorragi. Prevalensen av hemartros och mjukdelsblödningar var dock mindre än den som hittades i andra stora serier. Risken för blödningar från centrala nervsystemet hos spädbarn med allvarlig faktor VII-brist är hög i vissa serier.

Faktor VIII & faktor IX-brist:

Blödarsjuka är X-kopplade medfödda blödningsrubbningar, och de två huvudkategorierna är hemofili A (brist på faktor VIII, ses hos 1 av 5 000 manliga födslar) och hemofili B (faktor IX-brist, ses 1 av 30 000 manliga födslar) Profylax för barn svår hemofili består av infusion av ett faktorkoncentrat två eller tre gånger i veckan för att hålla blodnivåerna av faktor VIII eller IX tillräckligt höga för att förhindra blödning. On-demand-terapi innebär infusion av ett faktorkoncentrat omedelbart efter att blödningen börjar i ett försök att förhindra led- eller muskelskador

Faktor XI-brist Faktor XI-brist kännetecknas av en minskning av den funktionella aktiviteten hos detta plasmaprotein, vanligtvis åtföljd av motsvarande låga nivåer av faktor XI-antigen. De flesta fall som rapporterats i litteraturen är av Ashkenazi-judiskt ursprung, frekvensen av heterozygositet för faktor XI-brist är så hög som 8 % i denna population. Hos knockoutmöss är förlusten av genen som kodar för denna faktor förenlig med livet, utan tendens till spontan blödning.

Kliniska manifestationer:

Sambandet mellan kvarvarande faktor XI-nivåer i plasma och blödningstendensen är inte lika tydligt som för andra koagulationsfaktorbrister. Vanligtvis är patienter med allvarlig faktor XI-brist (1 % eller mindre) lindrigt drabbade och har blödningssymtom först efter trauma eller operation. Överraskande nog är patienter med låga men detekterbara nivåer av faktor XI också milda blödningar, svår eller måttlig brist (faktor XI < 1-5%) och hos patienter med mild brist (6-30%). Alla patienter var milda blödningar, men de symtom som definierar svårighetsgraden av blödningstendensen, såsom muskelhematom och hemartros, visade en liknande frekvens i de två grupperna av patienter med brist (cirka 25%). De vanligaste symtomen var orala och postoperativa blödningar, som förekom hos mer än 50 % av patienterna.

Differentialdiagnos:

Orsaker till medfödda blödningsrubbningar

De vanligaste inkluderar:

Von Willebrands sjukdom hemofili A (brist på faktor Viii) blödarsjuka B (brist på faktor Ix)

Mindre vanligt :

Faktor 1 (fibrinogenbrist) Faktor II (protrombinbrist eller dysfunktion) Faktor V-bristfaktor VII-bristfaktor X-bristfaktor XI-bristfaktor XIII-brist Trombocytstörningar Medfödd aplastisk anemi