Průřezová studie o prevalenci deficitu koagulačních faktorů v dětské nemocnici Assiut University (coagdef)

Nejčastějšími dědičnými poruchami koagulace jsou hemofilie A a B v důsledku nedostatku faktoru VIII a IX. Hemofilie A a B jsou od sebe klinicky nerozeznatelné a vyskytují se v mírné, středně těžké a těžké formě (s hladinami plazmatického faktoru 6-30 %, 2-5 % a 1 % nebo méně). Hemofilie A a B, zděděná jako znaky vázané na X, převládá v obecné populaci přibližně 1 z 10 000 a 1 z 50 000, bez významného rasového rozdílu. Další deficity koagulačních faktorů, které způsobují poruchu krvácení, jako je afibrinogenémie, hypoprotrombinémie, deficity faktorů V a kombinovaných faktorů V a VIII, VII, X, XI a XIII se dědí jako autozomálně recesivní znaky a jsou obecně mnohem vzácnější než hemofilie. které se vyskytují v běžné populaci v rozmezí 1 z 500 000 a 1 z 2 000 000. V důsledku vzácnosti těchto nedostatků, které se klinicky projevují pouze u homozygotů nebo složených heterozygotů, typ a závažnost příznaků, základní molekulární defekty a skutečná léčba krvácivých epizod nejsou dobře stanoveny jako u hemofilie A a B.

U všech známých koagulačních faktorů jsou popsány dědičné nedostatky. Kromě toho existují lidé s abnormální tendencí ke krvácení, u kterých dosud nebyla zjištěna žádná příčina. Koncept celkové hemostatické rovnováhy je stále více uznáván, že nezáleží pouze na úrovni jediného faktoru, ale na celkové kontrole hemostázy, která může určovat riziko krvácení. To může vysvětlovat, proč nelze riziko krvácení předvídat pouze na úrovni jediného faktoru, jako je například nedostatek faktoru VII nebo faktoru XI. Vzácné deficity faktorů mají několik společných vlastností: dědí se autozomálně, ačkoliv krvácivé symptomy byly popsány u heterozygotních částečně deficitních jedinců. Tyto vzácné nedostatky jsou častější v populacích a zemích, kde jsou časté sňatky sestřenice a sestřenice, a proto existují značné geografické rozdíly ve výskytu, na rozdíl od hemofilie a von Willebrandovy choroby typu I nebo II, které se vyskytují se stejnou incidencí v různých zemích.

Klinické projevy:

Ve své nejzávažnější formě se nedostatky projevují vážným krvácením v novorozeneckém období; intrakraniální krvácení je významným projevem těžkého deficitu FXIII, faktoru VII, faktoru X nebo fibrinogenu (afibrinogenemie). Krvácení z pupečního pahýlu se může objevit u kterékoli z těchto poruch, stejně jako u těžké hemofilie. Je důležité, aby si ošetřovatelé byli vědomi toho, že jakýkoli neobvyklý krvácivý projev musí urychlit příslušné vyšetření, aby nedošlo k opoždění diagnózy a co nejdříve byla podána vhodná substituční léčba. Relevantní je historie příbuzenského vztahu rodičů a jejich etnický původ.

Diagnóza by měla být jednoduchá, ale testování má svá úskalí. Obtížná venepunkce u kojenců v případě nouze může vést k chybným výsledkům v důsledku kontaminace tkáňovým faktorem. Koagulační vzorky necestují dobře, takže pokud jsou vzorky plazmy odeslány do jiné laboratoře, musí být řádně přepraveny, obecně zmraženy a odeslány na suchém ledu. Může být užitečné otestovat oba rodiče, protože kromě dvou skutečně recesivních poruch uvedených níže budou mít rodiče obvykle známky částečného nedostatku. Je důležité, aby si každá laboratoř stanovila své vlastní normální rozmezí a zajistila, že možnost genetického nosičství poruchy je plně prodiskutována s rodiči bez ohledu na krevní výsledky, protože narození více dětí s vážnou krvácivou poruchou je velmi emotivní. a sociální zátěž zejména v zemích a komunitách se špatnými zdravotními zdroji.

Nedostatek fibrinogenu

Deficit fibrinogenu je heterogenní a lze rozlišit dva hlavní fenotypy. Při afibrinogenémii jsou hladiny proteinu v plazmě a krevních destičkách neměřitelné nebo velmi nízké při použití testů, které měří srážlivý a imunoreaktivní protein, zatímco při dysfibrinogenémii nízko srážlivý fibrinogen kontrastuje s normálním nebo středně sníženým fibrinogenovým antigenem.

Klinické projevy:

Zatímco většina pacientů s dysfibrinogenémií nekrvácí vůbec, pacienti s afibrinogenémií mají sklon ke krvácení.

Mezi závažnými krvácivými příznaky, které jsou životu a pohybovému aparátu nebezpečné, je poměrně časté krvácení z pupečníku a kloubů (u 75 % a 50 % pacientů), méně časté jsou svalové hematomy a krvácení do trávicího traktu a centrálního nervového systému. .

Časté jsou také mírnější příznaky, jako je epistaxe a menoragie. Poporodní krvácení nastává, když není podávána profylaktická substituční léčba. Nadměrná ztráta krve a zhoršené hojení ran asi u jedné třetiny pacientů často doprovázejí obřízku a další chirurgické manévry. Neexistuje zvýšená prevalence opakovaných potratů. Krvácení z centrálního nervového systému je vzácné.

Nedostatek faktoru V Vrozený nedostatek faktoru V (také známý jako labilní faktor nebo proakcelerin) je poměrně neobvyklá [1:1000 000] dědičná koagulopatie (autozomálně recesivní dědičnost).

Postižení pacienti se v raném dětství stávají symptomatickými se spontánními nebo posttraumatickými krvácivými komplikacemi

Nedostatek faktoru VII

Deficit faktoru VII je nejčastější autozomálně recesivní koagulační porucha (1 na 500 000 obyvatel). Faktor VII cirkuluje v plazmě v koncentraci přibližně 0,5 μg/ml (10 mmol/l). Plazmatické hladiny koagulační aktivity faktoru VII (FVII:C) a antigenu FVII (FVII: Ag) jsou ovlivněny řadou genetických a environmentálních faktorů (pohlaví, věk, hladina cholesterolu a triglyceridů). Většina pacientů má současně nízké hladiny funkční aktivity faktoru VII a antigenu, ale několik případů je charakterizováno normálními nebo nízkými hraničními hladinami antigenu faktoru VII, což je v kontrastu s nižšími hladinami funkční aktivity. Většina myší s vyřazením genu, u kterých byl experimentálně nedostatek faktoru VII, se vyvíjí normálně, ale některé trpí fatálním perinatálním krvácením.

Klinické projevy:

Závažnost příznaků nedostatku faktoru VII je variabilní a obecně se uvádí, že špatně koreluje s plazmatickými hladinami. Někteří pacienti po velkých výzvách hemostázy vůbec nekrvácí a byly popsány i případy trombózy. život nebo končetiny ohrožující krvácivé projevy jsou poměrně vzácné, nejčastějšími příznaky jsou epistaxe a menoragie. Prevalence hemartróz a krvácení do měkkých tkání však byla nižší než u jiných velkých sérií. Riziko krvácení do centrálního nervového systému u kojenců se závažným nedostatkem faktoru VII je v některých sériích vysoké.

Nedostatek faktoru VIII a faktoru IX:

Hemofilie jsou X-vázané vrozené krvácivé poruchy a dvě hlavní kategorie jsou hemofilie A (nedostatek faktoru VIII, pozorovaný u 1 z 5 000 narozených mužů) a hemofilie B (nedostatek faktoru IX, pozorovaný u 1 z 30 000 narozených mužů). těžká hemofilie spočívá v infuzi koncentrátu faktoru dvakrát nebo třikrát týdně, aby se udržely hladiny faktoru VIII nebo IX v krvi dostatečně vysoké, aby se zabránilo krvácení. On-demand terapie zahrnuje infuzi koncentrátu faktoru bezprostředně po zahájení krvácení ve snaze zabránit poškození kloubů nebo svalů

Deficit faktoru XI Deficit faktoru XI je charakterizován snížením funkční aktivity tohoto plazmatického proteinu, obvykle doprovázeným odpovídajícími nízkými hladinami antigenu faktoru XI. Většina případů uváděných v literatuře je aškenázského židovského původu, četnost heterozygotnosti pro nedostatek faktoru XI je v této populaci až 8 %. U knockoutovaných myší je ztráta genu kódujícího tento faktor slučitelná se životem, bez tendence ke spontánnímu krvácení.

Klinické projevy:

Vztah mezi reziduálními hladinami faktoru XI v plazmě a tendencí ke krvácení není tak jasný jako u jiných deficitů koagulačních faktorů. Obvykle jsou pacienti se závažným nedostatkem faktoru XI (1 % nebo méně) postiženi mírně a mají krvácivé příznaky pouze po traumatu nebo operaci. Překvapivě pacienti s nízkými, ale detekovatelnými hladinami faktoru XI mají také mírné krvácení, těžký nebo střední deficit (faktor XI < 1-5 %) a pacienti s mírným deficitem (6-30 %). Všichni pacienti měli mírné krvácení, ale symptomy, které definují závažnost sklonu ke krvácení, jako jsou svalové hematomy a hemartrózy, vykazovaly podobnou frekvenci ve dvou skupinách pacientů s deficitem (přibližně 25 %). Nejčastějšími příznaky bylo orální a pooperační krvácení, které se vyskytlo u více než 50 % pacientů.

Diferenciální diagnostika:

Příčiny vrozených krvácivých poruch

Mezi nejčastější patří:

Von Willebrandova nemoc Hemofilie A (nedostatek faktoru Viii) Hemofilie B (nedostatek faktoru Ix)

Méně časté:

Faktor 1 (nedostatek fibrinogenu) Faktor II (nedostatek nebo dysfunkce protrombinu) Faktor V Deficit Faktor VII Faktor nedostatku X Faktor nedostatku XI Deficit faktoru XIII Deficit Poruchy krevních destiček Vrozená aplastická anémie